Specjalne ostrzeżenia
Suvardio Plus

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Stosowanie produktu leczniczego Suvardio Plus wiąże się z ryzykiem rozwoju zaburzeń mięśniowych. U pacjentów leczonych rozuwastatyną w różnych dawkach, szczególnie przekraczających 20 mg, obserwowano działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych, takie jak bóle mięśni, miopatia i rzadko rabdomioliza. Również u osób przyjmujących ezetymib w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami zwiększającymi ryzyko rabdomiolizy odnotowano bardzo rzadkie przypadki zaburzeń mięśniowych, w tym rabdomiolizy^{20 mg, opisywano oddziaływanie ma mięśnie szkieletowe, np. bóle mięśni, miopatię i rzadko rabdomiolizę. […] Po wprowadzeniu ezetymibu do obrotu opisywano przypadki miopatii i rabdomiolizy. Opisywano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy u pacjentów otrzymujących ezetymib w monoterapii oraz otrzymujących ezetymib jednocześnie z innymi produktami leczniczymi, których stosowanie zwiększa ryzyko rabdomiolizy.”>1}.

W przypadku podejrzenia miopatii na podstawie objawów mięśniowych lub potwierdzenia tego stanu poprzez badanie aktywności kinazy kreatynowej (CK), należy natychmiast odstawić ezetymib, statynę oraz każdy inny lek potencjalnie zwiększający ryzyko rabdomiolizy. Pacjentów rozpoczynających leczenie należy poinformować o ryzyku miopatii i konieczności natychmiastowego zgłaszania niewyjaśnionego bólu mięśni, tkliwości lub osłabienia².

Istotne jest, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów konieczne jest przerwanie stosowania produktu Suvardio Plus, szczególnie że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny³.

Oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej

Podczas oceny aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie oznaczać aktywności CK po intensywnym wysiłku fizycznym lub w obecności innych prawdopodobnych przyczyn jej podwyższenia, gdyż utrudnia to interpretację wyników⁴
• W przypadku istotnie podwyższonej aktywności CK w badaniu wyjściowym (>5 razy ponad górną granicę normy, GGN), wykonać badanie potwierdzające po 5-7 dniach^{5 razy ponad górną granicę normy, GGN), w ciągu 5-7 dni należy wykonać badanie potwierdzające.”>5}
• Nie rozpoczynać leczenia, jeśli powtórne badanie potwierdzi początkową aktywność CK przekraczającą 5-krotnie GGN⁶

Czynniki ryzyka miopatii

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Suvardio Plus należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do miopatii/rabdomiolizy, takimi jak⁷:

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Dziedziczne choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub rodzinnym
• Przebyte uszkodzenia mięśni po stosowaniu inhibitorów reduktazy HMG-CoA lub fibratów
• Nadużywanie alkoholu
• Wiek powyżej 70 lat
• Sytuacje mogące prowadzić do zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu
• Jednoczesne przyjmowanie fibratów

W powyższych sytuacjach należy dokładnie ocenić stosunek ryzyka do korzyści z leczenia oraz wdrożyć odpowiednie monitorowanie kliniczne. Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii^{5 x GGN), leczenia nie należy rozpoczynać.”>8}.

Postępowanie w trakcie leczenia

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie niewyjaśnionego bólu, osłabienia lub kurczy mięśniowych, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. U takich osób należy oznaczać aktywność CK. Leczenie należy przerwać w następujących przypadkach⁹:

• Znacząco zwiększona aktywność CK (>5 x GGN)
• Nasilone objawy mięśniowe powodujące codzienny dyskomfort, nawet przy niższych wartościach CK (<5 x GGN)

Nie ma potrzeby rutynowego monitorowania aktywności CK u pacjentów bez objawów mięśniowych¹⁰.

U pacjentów stosujących statyny, w tym rozuwastatynę, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM). Charakteryzuje się ona osłabieniem mięśni proksymalnych i podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej, które utrzymują się mimo przerwania leczenia statyną¹¹.

Interakcje związane z ryzykiem miopatii

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się łącznego podawania produktu Suvardio Plus z tym lekiem. Należy dokładnie ocenić korzyści wynikające ze zmian w profilu lipidowym przy jednoczesnym stosowaniu produktu Suvardio Plus z fibratami lub niacyną, uwzględniając potencjalne ryzyko takiego połączenia¹².

Suvardio Plus nie powinien być stosowany u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy, takimi jak: posocznica, niedociśnienie tętnicze, poważny zabieg chirurgiczny, uraz, ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne, elektrolitowe lub niekontrolowane napady padaczkowe¹³.

Wpływ na wątrobę

W kontrolowanych badaniach z jednoczesnym zastosowaniem ezetymibu i statyn obserwowano stopniowe zwiększanie się aktywności aminotransferaz (≥3 x GGN). Zaleca się wykonanie prób czynnościowych wątroby po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia rozuwastatyną. W przypadku wzrostu aktywności aminotransferaz powyżej 3-krotności górnej granicy normy, należy odstawić rozuwastatynę lub zmniejszyć jej dawkę¹⁴.

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym, przed włączeniem leczenia produktem Suvardio Plus należy najpierw leczyć chorobę podstawową¹⁵.

Z uwagi na nieznany wpływ zwiększonej ekspozycji na ezetymib u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby, nie zaleca się stosowania produktu Suvardio Plus w tej grupie pacjentów¹⁶.

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych wyższymi dawkami rozuwastatyny (szczególnie 40 mg) zgłaszano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego. W większości przypadków był on okresowy lub przemijający i nie stanowił zapowiedzi ostrej lub postępującej choroby nerek¹⁷.

Interakcje lekowe

Kwas fusydowy

Produktu Suvardio Plus nie wolno stosować w skojarzeniu z ogólnoustrojowo podawanym kwasem fusydowym lub w ciągu 7 dni od jego odstawienia. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statyną należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym¹⁸.

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących statynę jednocześnie z kwasem fusydowym. Pacjenta należy poinformować, aby niezwłocznie zgłosił się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości¹⁹.

Leczenie statyną można wznowić po 7 dniach od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy długotrwałe ogólnoustrojowe leczenie kwasem fusydowym jest niezbędne (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Suvardio Plus i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie, pod ścisłym nadzorem medycznym²⁰.

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących jednocześnie rozuwastatynę i różne inhibitory proteazy w połączeniu z rytonawirem, obserwowano zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej na rozuwastatynę. Przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu produktu Suvardio Plus u pacjentów z zakażeniem HIV leczonych inhibitorami proteazy, należy brać pod uwagę zarówno korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów, jak i ryzyko zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu²¹.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Suvardio Plus z niektórymi inhibitorami proteazy, chyba że dawka leku zostanie odpowiednio zmodyfikowana²².

Fibraty

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ezetymibu podawanego równocześnie z fibratami. W przypadku podejrzenia kamicy żółciowej u pacjenta stosującego jednocześnie produkt Suvardio Plus i fenofibrat, zaleca się przeprowadzenie badania pęcherzyka żółciowego oraz przerwanie leczenia²³.

Leki przeciwzakrzepowe

W przypadku dodania produktu Suvardio Plus do warfaryny, innego leku przeciwzakrzepowego z grupy pochodnych kumaryny lub do fluindionu, konieczne jest odpowiednie monitorowanie wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR)²⁴.

Szczególne grupy pacjentów

Rasa

Badania farmakokinetyczne rozuwastatyny wskazują na zwiększoną ekspozycję u osób pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z pacjentami rasy białej, co należy uwzględnić podczas ustalania dawkowania²⁵.

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długotrwałego stosowania niektórych statyn opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawami tej choroby mogą być: duszność, suchy kaszel oraz pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, leczenie statyną należy przerwać²⁶.

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno być to powodem przerwania leczenia statynami²⁷.

Pacjentów z grupy ryzyka (ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższonym stężeniem triglicerydów, nadciśnieniem tętniczym) należy monitorować klinicznie i biochemicznie zgodnie z lokalnymi wytycznymi^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.”>28}.

W badaniu JUPITER ogólna częstość występowania cukrzycy wynosiła 2,8% u pacjentów leczonych rozuwastatyną i 2,3% w grupie placebo, głównie u pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo w zakresie 5,6-6,9 mmol/l²⁹.

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w trakcie leczenia³⁰.

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących ciężką reakcję skórną, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Suvardio Plus i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja typu SJS lub DRESS podczas stosowania tego produktu, nie należy go już nigdy ponownie podawać temu pacjentowi³¹.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Suvardio Plus zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach³²:

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego³³.

Produkt leczniczy Suvardio Plus zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”³⁴.

Zastosowanie u dzieci i młodzieży

Bezpieczeństwo i skuteczność produktu leczniczego Suvardio Plus u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia nie zostały dotychczas ustalone, dlatego jego stosowanie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej³⁵.

Stosowanie u pacjentów z chorobą wątroby i nadużywających alkoholu

Produkt leczniczy Suvardio Plus należy stosować ostrożnie u pacjentów spożywających nadmierne ilości alkoholu i/lub z chorobą wątroby w wywiadzie³⁶.