Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Sugammadeksu Reig Jofre

W praktyce anestezjologicznej, po zastosowaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, zaleca się dokładne monitorowanie pacjentów w okresie pooperacyjnym pod kątem nieprzewidzianych zdarzeń, w szczególności nawrotu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Standardy bezpieczeństwa wymagają szczególnej uwagi w zakresie kontroli funkcji życiowych pacjenta po odwróceniu działania środków zwiotczających.¹

Monitorowanie czynności oddechowej podczas znoszenia blokady

Wentylacja mechaniczna powinna być bezwzględnie kontynuowana do czasu całkowitego powrotu własnej, efektywnej czynności oddechowej po odwróceniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Należy mieć na uwadze, że nawet przy całkowitym ustąpieniu blokady, inne leki stosowane w okresie okołooperacyjnym mogą wpływać depresyjnie na ośrodek oddechowy, co może wymagać przedłużonej wentylacji mechanicznej. W przypadku ponownego wystąpienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po ekstubacji, konieczne jest natychmiastowe zapewnienie odpowiedniej wentylacji.²

Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium, którym podawano sugammadeks w dawce dostosowanej do stopnia blokady nerwowo-mięśniowej, zaobserwowano nawrót blokady z częstością około 0,20%. Zjawisko to potwierdzono zarówno przez monitoring przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, jak i dowody kliniczne. Stosowanie dawek mniejszych niż zalecane znacząco zwiększa ryzyko nawrotu blokady po jej początkowym zniesieniu i nie jest rekomendowane.³

Wpływ na hemostazę

Sugammadeks może wpływać na parametry układu krzepnięcia. W badaniach z udziałem ochotników wykazano, że dawki 4 mg/kg mc. oraz 16 mg/kg mc. powodowały maksymalne średnie wydłużenie czasu aPTT (aktywowanego częściowego czasu tromboplastyny) odpowiednio o 17% i 22%, a PT(INR) (czasu protrombinowego, międzynarodowego współczynnika znormalizowanego) odpowiednio o 11% i 22%. Efekty te były przejściowe i utrzymywały się nie dłużej niż 30 minut.⁴

Na podstawie obszernych danych klinicznych (n=3519) oraz wyników badania obejmującego 1184 pacjentów poddanych operacyjnemu leczeniu złamania biodra lub endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie wykazano klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc. (stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwzakrzepowymi) na częstość występowania powikłań krwotocznych w okresie około- i pooperacyjnym.⁵

W badaniach in vitro zaobserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) z antagonistami witaminy K, heparyną niefrakcjonowaną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem i dabigatranem. U pacjentów otrzymujących rutynową profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie pooperacyjnym interakcje te nie mają istotnego znaczenia klinicznego. Należy jednak zachować szczególną ostrożność podczas stosowania sugammadeksu u pacjentów, którzy przyjmują leki przeciwzakrzepowe z powodu wcześniej istniejącego lub współwystępującego schorzenia.⁶

Zwiększone ryzyko krwawienia może występować u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K – u tych pacjentów zaburzenia krzepnięcia mogą ulec nasileniu pod wpływem sugammadeksu⁷
• pacjenci z istniejącymi uprzednio koagulopatiami – zaburzenia krzepnięcia występujące przed podaniem leku mogą być nasilone przez sugammadeks⁸
• pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny z INR powyżej 3,5 – skuteczność leków przeciwzakrzepowych może być zaburzona, zwiększając ryzyko krwawienia⁹
• pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc. – wyższe dawki sugammadeksu mogą znacząco wpływać na parametry krzepnięcia¹⁰

W przypadku konieczności podania sugammadeksu pacjentom z grup ryzyka krwawienia, anestezjolog powinien rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, uwzględniając wywiad dotyczący epizodów krwawień oraz rodzaj planowanego zabiegu. Po podaniu sugammadeksu takim pacjentom zaleca się monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.¹¹

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po zastosowaniu sugammadeksu do zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej, konieczne jest zachowanie odpowiednich czasów odczekania przed ponownym podaniem środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Zalecane minimalne czasy odczekania przedstawiono w poniższej tabeli:

Należy zauważyć, że w przypadku ponownego podania rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc. w ciągu 30 minut po zastosowaniu sugammadeksu, początek działania blokady nerwowo-mięśniowej może być opóźniony do około 4 minut, a czas jej trwania skrócony do około 15 minut.¹²

Jeżeli blokada nerwowo-mięśniowa jest konieczna przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Środki depolaryzujące mogą wówczas działać wolniej niż zazwyczaj, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może być nadal wysycona przez środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.¹³

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym także u tych wymagających dializoterapii. Profil farmakokinetyczny leku w tej grupie pacjentów może być znacząco zmieniony, co wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo terapii.¹⁴

Płytkie znieczulenie

W badaniach klinicznych, gdy znoszono blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas trwania znieczulenia, obserwowano niekiedy oznaki płytkiego znieczulenia, takie jak poruszanie, kaszel, grymasy twarzy oraz ssanie rurki do intubacji. W przypadku znoszenia blokady nerwowo-mięśniowej podczas trwania znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi rozważyć podanie dodatkowych dawek środka znieczulającego i/lub opioidu.¹⁵

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach obserwowano znaczną bradykardię w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W wyjątkowych sytuacjach bradykardia może prowadzić do zatrzymania krążenia. Dlatego konieczne jest uważne monitorowanie pacjentów pod kątem zmian parametrów hemodynamicznych podczas znoszenia blokady nerwowo-mięśniowej i po jej ustąpieniu. W przypadku wystąpienia istotnej klinicznie bradykardii należy zastosować leki antycholinergiczne, takie jak atropina.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, dlatego nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. Jednakże zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania leku u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. W przypadku współwystępowania zaburzeń czynności wątroby i koagulopatii, należy uwzględnić informacje dotyczące wpływu produktu na hemostazę.¹⁷

Oddziały intensywnej opieki medycznej

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania sugammadeksu w oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium. Brak danych klinicznych w tej populacji ogranicza możliwość formułowania zaleceń dotyczących stosowania leku u pacjentów krytycznie chorych.¹⁸

Stosowanie do zniesienia bloku wywołanego przez inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Sugammadeks nie powinien być stosowany do znoszenia blokady wywołanej przez:

• niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, takie jak związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe – nie ma danych o skuteczności i bezpieczeństwie takiego zastosowania¹⁹
• steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium – brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dla takich związków²⁰
• pankuronium – dostępne są ograniczone dane dotyczące znoszenia blokady wywołanej przez pankuronium, ale nie zaleca się stosowania sugammadeksu w takich przypadkach²¹

Opóźnione znoszenie bloku

Niektóre stany kliniczne mogą powodować wydłużenie czasu potrzebnego do powrotu prawidłowego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po zastosowaniu sugammadeksu. Do sytuacji tych należą:

• Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi – takie jak choroba sercowo-naczyniowa²²
• Podeszły wiek – u osób starszych czas powrotu przewodnictwa może być dłuższy niż u młodszych pacjentów²³
• Stany obrzęku – np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby, które mogą wpływać na dystrybucję leku²⁴

Reakcje nadwrażliwości na produkt leczniczy

Klinicyści powinni być przygotowani na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na sugammadeks, w tym reakcji anafilaktycznych. Należy wdrożyć odpowiednie środki ostrożności i być przygotowanym do natychmiastowego leczenia takich reakcji.²⁵

Pacjenci na diecie z kontrolowaną zawartością sodu

Sugammadex Reig Jofre zawiera do 9,7 mg sodu na 1 ml roztworu, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu wynoszącej 2 g u osób dorosłych. U pacjentów będących na diecie z kontrolowaną zawartością sodu należy uwzględnić całkowitą dawkę sodu podawaną z lekiem.²⁶