Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Sorafenib Mylan

Podczas stosowania sorafenibu należy uwzględnić szereg specyficznych ryzyk i powikłań, które wymagają szczególnego monitorowania i odpowiedniego postępowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące kluczowych zagrożeń związanych ze stosowaniem leku oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Toksyczność dermatologiczna

Zespół dłoniowo-podeszwowy (erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa) oraz wysypka stanowią najczęściej występujące działania niepożądane sorafenibu. Zwykle objawy te osiągają nasilenie stopnia 1 i 2 według klasyfikacji CTC (Common Toxicity Criteria) i pojawiają się w ciągu pierwszych sześciu tygodni leczenia. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności skórnej zaleca się następujące postępowanie:²

• Zastosowanie leków miejscowych łagodzących objawy
• Czasowe przerwanie leczenia sorafenibem
• Modyfikacja dawkowania
• W przypadku ciężkich lub utrzymujących się zmian – całkowite zaprzestanie stosowania sorafenibu³

Nadciśnienie tętnicze

U pacjentów leczonych sorafenibem obserwuje się zwiększoną częstość występowania nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie to zazwyczaj ma charakter łagodny lub umiarkowany, rozwija się we wczesnej fazie terapii i zwykle dobrze odpowiada na standardowe leczenie hipotensyjne. Zalecane postępowanie obejmuje:⁴

• Regularne kontrolowanie ciśnienia tętniczego
• W przypadku podwyższonych wartości – wdrożenie standardowej terapii przeciwnadciśnieniowej
• Przy ciężkim lub opornym na leczenie nadciśnieniu, a także w przypadku przełomu nadciśnieniowego, należy rozważyć całkowite odstawienie sorafenibu⁵

Tętniaki i rozwarstwienie tętnicy

Stosowanie inhibitorów szlaku VEGF, do których należy sorafenib, może przyczyniać się do powstawania tętniaków i/lub rozwarstwienia tętnicy. Dotyczy to zarówno pacjentów z nadciśnieniem, jak i bez niego. Przed rozpoczęciem terapii sorafenibem należy dokładnie ocenić ryzyko u pacjentów z czynnikami predysponującymi, takimi jak:⁶

• Nadciśnienie tętnicze
• Występowanie tętniaków w wywiadzie

Hipoglikemia

Podczas leczenia sorafenibem raportowano przypadki zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. W niektórych sytuacjach hipoglikemia miała charakter objawowy i wymagała hospitalizacji z powodu utraty przytomności. Zalecane postępowanie:⁷

• W przypadku wystąpienia objawowej hipoglikemii należy czasowo przerwać leczenie sorafenibem
• U pacjentów z cukrzycą konieczne jest regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi celem oceny potrzeby dostosowania dawki leków przeciwcukrzycowych⁸

Ryzyko krwawienia

Stosowanie sorafenibu może zwiększać ryzyko krwawienia. W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek krwotoku wymagającego interwencji medycznej zaleca się rozważenie całkowitego odstawienia leku.⁹

Niedokrwienie mięśnia sercowego i/lub zawał

W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zdarzeń niedokrwiennych mięśnia sercowego/zawału u pacjentów leczonych sorafenibem w porównaniu z grupą placebo. W badaniu 1 częstość tych zdarzeń wynosiła 4,9% w grupie sorafenibu wobec 0,4% w grupie placebo, natomiast w badaniu 3 odpowiednio 2,7% wobec 1,3%.¹⁰

Należy pamiętać, że pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową lub niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego byli wykluczeni z tych badań. W przypadku wystąpienia niedokrwienia i/lub zawału mięśnia sercowego należy rozważyć czasowe lub całkowite odstawienie sorafenibu.¹¹

Wydłużenie odstępu QT

Wykazano, że sorafenib wydłuża odstęp QT/QTc, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka arytmii komorowej. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:¹²

• Z wrodzonym zespołem długiego QT
• Leczonych dużymi, kumulującymi się dawkami antracyklin
• Przyjmujących leki przeciwarytmiczne lub inne produkty lecznicze powodujące wydłużenie QT
• Z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia)¹³

U tych pacjentów należy rozważyć okresowe monitorowanie EKG oraz elektrolitów (magnez, potas, wapń) w trakcie leczenia sorafenibem.¹⁴

Perforacja przewodu pokarmowego

Perforacja przewodu pokarmowego to działanie niepożądane występujące niezbyt często (u mniej niż 1% pacjentów stosujących sorafenib). Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach nie było to związane z jawnym guzem jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego stosowanie sorafenibu należy przerwać.¹⁵

Zespół rozpadu guza (TLS)

W ramach nadzoru po wprowadzeniu sorafenibu do obrotu odnotowano przypadki zespołu rozpadu guza (TLS), niekiedy prowadzące do zgonu. Czynniki ryzyka TLS obejmują:¹⁶

• Duże obciążenie nowotworowe
• Wcześniej występująca przewlekła niewydolność nerek
• Skąpomocz
• Odwodnienie
• Niedociśnienie
• Kwaśny odczyn moczu

Pacjentów z czynnikami ryzyka TLS należy uważnie obserwować i niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie zgodne ze wskazaniami klinicznymi. Należy również rozważyć profilaktyczne nawodnienie.¹⁷

Niewydolność wątroby

Brak jest danych dotyczących stosowania leku u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby (stopień C wg klasyfikacji Child-Pugh). Ze względu na fakt, że sorafenib jest metabolizowany głównie w wątrobie, jego ekspozycja może być zwiększona u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby.¹⁸

Jednoczesne podawanie warfaryny

U niektórych pacjentów leczonych sorafenibem, którzy jednocześnie przyjmowali warfarynę, opisywano rzadkie przypadki krwawień lub podwyższone wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR, International Normalised Ratio). Pacjentów przyjmujących jednocześnie warfarynę lub fenprokumon należy monitorować w kierunku:¹⁹

• Zmian czasu protrombinowego
• Zmian wartości INR
• Klinicznie jawnych epizodów krwawienia²⁰

Powikłania gojenia się ran

Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ sorafenibu na gojenie ran. U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym zaleca się jako środek ostrożności czasowe przerwanie leczenia sorafenibem. Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne w określaniu czasu ponownego rozpoczęcia podawania sorafenibu po rozległym zabiegu chirurgicznym, decyzję o wznowieniu leczenia należy oprzeć na klinicznej ocenie prawidłowości gojenia rany.²¹

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaobserwowano przypadki niewydolności nerek. Należy rozważyć konieczność monitorowania czynności nerek w tej grupie pacjentów.²²

Interakcje lekowe

Podczas stosowania sorafenibu należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania:²³

• Leków metabolizowanych i eliminowanych głównie przez szlak UGT1A1 (np. irynotekan) lub UGT1A9
• Docetakselu²⁴
• Neomycyny lub innych antybiotyków, które mogą spowodować znaczne zaburzenia naturalnej mikroflory przewodu pokarmowego, co może prowadzić do zmniejszenia biodostępności sorafenibu²⁵

Pacjenci z płaskonabłonkowym rakiem płuca

U pacjentów z płaskonabłonkowym rakiem płuca leczonych sorafenibem w połączeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny zaobserwowano wyższą śmiertelność. W dwóch randomizowanych badaniach z udziałem pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, w podgrupie pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym:²⁶

• HR dla przeżycia całkowitego w grupie leczonej sorafenibem oraz paklitakselem + karboplatyną wynosił 1,81 (95% CI 1,19; 2,74)
• HR w grupie leczonej sorafenibem z gemcytabiną + cisplatyną wynosił 1,22 (95% CI 0,82; 1,80)

Chociaż nie zidentyfikowano dominującej przyczyny zgonów, u pacjentów leczonych sorafenibem w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny obserwowano większe odsetki niewydolności oddechowej, krwotoków i zakażeń.²⁷

Ostrzeżenia dotyczące poszczególnych chorób

Rak nerkowokomórkowy

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka według MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) nie byli włączani do badań klinicznych III fazy obejmujących chorych z rakiem nerkowokomórkowym i nie oceniano dla nich stosunku korzyści do ryzyka.²⁸

Informacja o substancjach pomocniczych

Sorafenib Mylan zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁹