Specjalne ostrzeżenia
Siofor 850

Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale jednocześnie ciężkie powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Występuje najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorobach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

W przypadku odwodnienia pacjenta, które może być spowodowane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów, należy bezwzględnie tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skierować pacjenta do lekarza.²

U pacjentów leczonych preparatem Siofor 850 należy zachować szczególną ostrożność podczas wprowadzania innych produktów leczniczych, które mogą zaburzać czynność nerek, takich jak:³

• Leki przeciwnadciśnieniowe
• Leki moczopędne
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej obejmują:⁴

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilać działanie metforminy na metabolizm mleczanu
• Niewydolność wątroby – upośledza eliminację mleczanów z organizmu
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – stan związany z niedoborem insuliny i nasilonym katabolizmem
• Długotrwałe głodzenie – powoduje uwalnianie kwasów tłuszczowych i nasilenie produkcji mleczanów
• Stany związane z niedotlenieniem – prowadzą do metabolizmu beztlenowego i produkcji mleczanów
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących indukować kwasicę mleczanową

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni być szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się następującymi objawami:⁵

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech wynikający z zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej
• Ból brzucha – często rozlany, o znacznym nasileniu
• Skurcze mięśni – wynikające z zaburzeń elektrolitowych
• Astenia – znaczne osłabienie mięśniowe
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – jako ostateczne powikłanie nieleczonej kwasicy

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę mleczanową, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej obejmują:<sup data-drug="Siofor 850" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>6

• Zmniejszenie wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zaburzenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach już na etapie rozpoczynania leczenia metforminą.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Ze względu na to, że metformina jest wydalana przez nerki, konieczne jest regularne monitorowanie funkcji nerek podczas terapii. Oznaczenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) powinno być wykonane przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu:⁸

• Nie rzadziej niż raz do roku u pacjentów z prawidłową czynnością nerek⁹
• Nie rzadziej niż dwa do czterech razy do roku u pacjentów z klirensem kreatyniny w dolnej granicy normy oraz u pacjentów w podeszłym wieku¹⁰

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR < 30 ml/min. Ponadto lek należy tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia stanów wpływających na funkcję nerek.<sup data-drug="Siofor 850" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR 11

Szczególne grupy pacjentów – osoby w podeszłym wieku

Zaburzenia czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku występują często i mogą mieć charakter bezobjawowy. Należy zachować szczególną ostrożność w sytuacjach, które potencjalnie mogą prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, takich jak:¹²

• Rozpoczęcie terapii lekami hipotensyjnymi
• Wprowadzenie leków moczopędnych
• Rozpoczęcie leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)

Czynność mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia i wtórnej niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnej kontroli funkcji serca i nerek.¹³

Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej.¹⁴

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii pokontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W związku z tym:¹⁵

1. Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub w trakcie badania obrazowego z zastosowaniem jodowych środków kontrastowych
2. Nie należy stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Ponowne wprowadzenie leku możliwe jest dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności¹⁶

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego, podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem wymagającym znieczulenia:¹⁷

• Znieczulenie ogólne
• Znieczulenie podpajęczynówkowe
• Znieczulenie zewnątrzoponowe

Leczenie metforminą można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego, po spełnieniu następujących warunków:¹⁸

1. Wznowienie odżywiania doustnego
2. Ponowna ocena czynności nerek
3. Potwierdzenie stabilności funkcji nerek

Inne środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni kontynuować stosowanie odpowiedniej diety z prawidłowym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu doby. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę z ograniczeniem kalorii.¹⁹

Badania laboratoryjne

W celu prawidłowej kontroli przebiegu cukrzycy należy regularnie wykonywać rutynowe badania laboratoryjne.²⁰

Ryzyko hipoglikemii

Metformina stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednakże należy zachować ostrożność przy równoczesnym stosowaniu jej z:²¹

• Insuliną – może nasilać działanie hipoglikemizujące
• Pochodnymi sulfonylomocznika – ze względu na ryzyko nadmiernego obniżenia glikemii
• Meglitynidami – które mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii w terapii skojarzonej

Monitorowanie poziomu witaminy B12

Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy krwi. Ryzyko niedoboru witaminy B12 zwiększa się wraz z:²²

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem u pacjenta czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, manifestującego się np. niedokrwistością czy neuropatią, należy monitorować jej stężenie w surowicy.²³

Okresowe monitorowanie stężenia witaminy B12 może być konieczne u pacjentów z czynnikami ryzyka jej niedoboru.²⁴

Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane. W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy zastosować odpowiednie leczenie uzupełniające zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.²⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży należy potwierdzić diagnozę cukrzycy typu 2.²⁶

Kontrolowane badania kliniczne trwające jeden rok nie wykazały wpływu metforminy na proces wzrostu i dojrzewania, jednak brak jest wyników długoterminowych badań dotyczących tego zagadnienia. W związku z tym zaleca się wnikliwą obserwację parametrów wzrostu i dojrzewania u dzieci leczonych metforminą, szczególnie u dzieci przed okresem dojrzewania.²⁷

Dzieci w wieku od 10 do 12 lat

Tylko 15 osób z grupy wiekowej 10-12 lat uczestniczyło w kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących dzieci i młodzieży. Pomimo że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania metforminy u tych dzieci nie różni się od wyników uzyskanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas leczenia metforminą dzieci w wieku 10-12 lat.²⁸