Dawkowanie i zasady ogólne podawania acenokumarolu

Leczenie acenokumarolem wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta ze względu na zmienną wrażliwość na działanie leków przeciwzakrzepowych, która może ulegać modyfikacjom w trakcie terapii. Podstawą prawidłowego leczenia jest regularne monitorowanie czasu protrombinowego PT/INR (znormalizowany współczynnik międzynarodowy) i dostosowywanie dawkowania do uzyskanych wyników. Jeżeli nie ma możliwości regularnego monitorowania PT/INR, nie należy wdrażać leczenia preparatem Sintrom.¹

Lek należy stosować raz na dobę o stałej porze. Tabletki powinny być przyjmowane w całości, popijane szklanką wody.²

Dawka początkowa acenokumarolu

Dawkowanie leku Sintrom musi być ustalane indywidualnie. Wyróżniamy dwa sposoby rozpoczynania terapii:³

• Gdy czas protrombinowy PT/INR przed rozpoczęciem leczenia mieści się w granicach normy, zalecana dawka początkowa wynosi od 2 mg/dobę do 4 mg/dobę, bez stosowania dawki wysycającej
• Alternatywnie, leczenie można rozpocząć od podania dawki wysycającej – zazwyczaj 6 mg/dobę w pierwszym dniu i 4 mg/dobę w drugim dniu podawania leku

Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia czas protrombinowy PT/INR jest nieprawidłowy, leczenie należy wprowadzać ze szczególną ostrożnością.⁴

Należy zwrócić uwagę, że u określonych grup pacjentów może być wymagane zastosowanie zmniejszonych dawek początkowych i podtrzymujących:⁵

• Pacjenci w podeszłym wieku (≥ 65 lat)
• Pacjenci z chorobami wątroby
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca i przekrwieniem wątroby
• Pacjenci niedożywieni

W początkowym okresie terapii należy codziennie oznaczać czas protrombinowy PT/INR, zaczynając od drugiej lub trzeciej dawki produktu leczniczego Sintrom, aż do osiągnięcia stabilizacji parametrów układu krzepnięcia w optymalnym zakresie docelowym. Po uzyskaniu stabilnych wartości można wydłużyć odstępy między kolejnymi badaniami. Istotne jest, aby próbki krwi do badań laboratoryjnych były pobierane zawsze o tej samej porze dnia.⁶

Lekarz prowadzący powinien ocenić, czy pacjent jest w stanie podzielić tabletkę Sintrom, 4 mg, na cztery równe części, co może być konieczne przy konieczności precyzyjnego dawkowania.⁷

Leczenie podtrzymujące i monitorowanie terapii

Dawka podtrzymująca acenokumarolu jest zróżnicowana i musi być ustalana indywidualnie na podstawie wyników regularnie przeprowadzanych badań PT/INR. Właściwe dawkowanie podtrzymujące jest możliwe do osiągnięcia jedynie poprzez staranne monitorowanie wartości PT/INR, prowadzone przynajmniej raz w miesiącu, aby parametry krzepnięcia utrzymywały się w zakresie terapeutycznym.⁸

W zależności od indywidualnych cech pacjenta, choroby podstawowej, wskazania klinicznego oraz pożądanego działania przeciwzakrzepowego, dawka podtrzymująca mieści się zazwyczaj w przedziale od 1 mg do 8 mg na dobę.⁹

Optymalne działanie przeciwzakrzepowe, wyrażone jako zakres docelowy współczynnika INR, w zależności od wskazania klinicznego, zwykle mieści się pomiędzy wartościami 2,0 a 3,5. Jedynie w szczególnych przypadkach może być wymagane utrzymywanie INR na poziomie do 4,5.¹⁰

Zalecane wartości docelowe INR w różnych wskazaniach klinicznych

¹¹

Czas protrombinowy (PT) odzwierciedla zmniejszenie stężenia zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia (VII, X, II) i jest uzależniony od reaktywności tromboplastyny użytej do testów. Reaktywność tromboplastyny w porównaniu do preparatów referencyjnych określonych przez WHO wyrażana jest przez współczynnik ISI (International Sensitivity Index). Znormalizowany Współczynnik Międzynarodowy (INR) został wprowadzony w celu standaryzacji PT. INR to stosunek czasu protrombinowego osocza pacjenta leczonego lekiem przeciwzakrzepowym do czasu protrombinowego prawidłowego osocza, z uwzględnieniem współczynnika ISI zastosowanej tromboblastyny. Dzięki temu wynik INR uzyskany w standardowych warunkach nie zależy od zastosowanych odczynników laboratoryjnych, co umożliwia jednoznaczną jego interpretację.¹²

Przerwanie leczenia acenokumarolem

Zaprzestanie leczenia produktem Sintrom może się odbyć bez potrzeby stopniowego zmniejszania dawki. Należy jednak pamiętać, że w rzadkich przypadkach, u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem (np. po zawale mięśnia sercowego), może wystąpić nadkrzepliwość z odbicia. U takich pacjentów przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego powinno być przeprowadzone stopniowo.¹³

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

Działanie przeciwzakrzepowe produktu leczniczego Sintrom utrzymuje się przez 24 godziny. W przypadku pominięcia dawki, lek powinien być przyjęty tego samego dnia tak szybko, jak to możliwe. Nie należy podwajać kolejnej dawki w przypadku pominięcia dawki poprzedniego dnia. Pacjent powinien skonsultować się z lekarzem w takiej sytuacji.¹⁴

Przejście z terapii heparyną na acenokumarol

W sytuacjach klinicznych wymagających szybkiego zmniejszenia krzepliwości krwi, należy zastosować heparynę, ponieważ działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu pojawia się z opóźnieniem. Zamiana na Sintrom może odbywać się:¹⁵

• Jednocześnie z podawaniem heparyny
• Z opóźnieniem, w zależności od sytuacji klinicznej

Dla utrzymania stałego działania przeciwzakrzepowego należy kontynuować terapię pełną dawką heparyny przez co najmniej 4 dni od rozpoczęcia przyjmowania acenokumarolu. Leczenie heparyną należy kontynuować aż do momentu, gdy wskaźnik INR oznaczany w dwóch kolejnych dniach znajdzie się w przedziale wartości docelowych. W tym okresie konieczne jest szczególne monitorowanie parametrów krzepnięcia.¹⁶

Stosowanie acenokumarolu podczas zabiegów stomatologicznych i operacji

Pacjenci przyjmujący Sintrom, którzy są poddawani zabiegowi chirurgicznemu lub innym procedurom inwazyjnym, wymagają szczególnego monitorowania parametrów krzepliwości krwi. W określonych warunkach, gdy obszar zabiegu jest ograniczony i łatwo dostępny, co umożliwia zastosowanie lokalnej hemostazy, mniejsze zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne mogą być wykonywane bez konieczności przerywania leczenia acenokumarolem i bez nadmiernego ryzyka wystąpienia krwotoku.¹⁷

Decyzja o przerwaniu terapii, nawet na krótki okres, powinna być uważnie rozważona pod względem potencjalnych korzyści i ryzyka. Krótkotrwałe zastąpienie acenokumarolu innym lekiem przeciwzakrzepowym (np. heparyną) powinno opierać się na wnikliwej ocenie spodziewanego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwawienia.¹⁸

Dawkowanie u szczególnych grup pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Sintrom jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku. U pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku.¹⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Sintrom jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku. U pacjentów z małym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku.²⁰

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie dotyczące stosowania u dzieci doustnych leków przeciwzakrzepowych, w tym acenokumarolu, jest ograniczone. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i częstsze monitorowanie wskaźnika PT/INR.²¹

Stosowanie u osób w podeszłym wieku (≥65 lat)

Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać mniejszej dawki początkowej i mniejszych dawek podtrzymujących. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności oraz częstszą kontrolę wskaźnika PT/INR.²²