Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Setaloft

Podczas leczenia sertraliną należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych oraz u pacjentów z pewnymi schorzeniami współistniejącymi. Poniżej przedstawiono najważniejsze kwestie dotyczące bezpieczeństwa stosowania preparatu Setaloft.¹

Zespoły potencjalnie zagrażające życiu

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (ZS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN). Ryzyko to znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych, w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, tryptanów, leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO i błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych, antagonistów dopaminy oraz opioidów (np. buprenorfiny). Konieczna jest obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów tych zespołów.²

Zmiana leczenia farmakologicznego

Przy zmianie terapii z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność. Istnieją ograniczone doświadczenia kliniczne dotyczące optymalnego czasu zmiany leczenia. Szczególnie uważnie należy podchodzić do zmiany z leków długo działających, takich jak fluoksetyna.³

Jednoczesne stosowanie leków serotoninergicznych

Należy zachować ostrożność podając sertralinę jednocześnie z innymi lekami nasilającymi przekaźnictwo serotoninergiczne, jak tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT czy preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). W miarę możliwości powinno się unikać takich połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i zaburzenia rytmu serca

Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QTc i częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z trzema lub więcej czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/częstoskurczu typu TdP. W badaniach QTc u zdrowych ochotników potwierdzono wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc, wykazując statystycznie istotną zależność między ekspozycją a odpowiedzią.⁵

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka sprzyjającymi wydłużeniu odstępu QTc, takimi jak:

• Choroba serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QTc⁶

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną oraz innymi lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi obserwowano występowanie objawów manii lub hipomanii. Z tego powodu sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodem manii lub hipomanii w wywiadzie. Konieczny jest ścisły nadzór lekarski. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną sertralinę należy odstawić.⁷

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną.⁸

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.⁹

Ryzyko samobójstwa i zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia znaczącej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.¹⁰

Również inne zaburzenia psychiczne, w leczeniu których stosuje się sertralinę, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹¹

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub z wyraźnymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy zwiększonego ryzyka i powinni być uważnie obserwowani podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹²

W trakcie leczenia sertraliną, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.¹³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej niż w grupie placebo obserwowano zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu).¹⁴

Jeżeli na podstawie oceny klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu sertraliną, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy i behawioralny. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, jednak znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały jak dotąd w pełni wyjaśnione.¹⁵

Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale sertraliną, aby wykryć ewentualne nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁶

Nietypowe krwawienia i krwotoki

Stosowanie leków z grupy SSRI, w tym sertraliny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne
• Krwotok poporodowy¹⁷

Niektóre z tych incydentów krwotocznych mogą prowadzić do zgonu. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające niekorzystnie na czynność płytek krwi, takie jak:

• Leki przeciwzakrzepowe
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• Fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹⁸

Ostrożność zalecana jest również u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie.

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia. W wielu przypadkach jej przyczyną wydaje się być zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.¹⁹

Grupy pacjentów szczególnie narażonych na ryzyko hiponatremii to:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący diuretyki
• Pacjenci z niedoborem objętości osocza z innych przyczyn²⁰

Objawy hiponatremii obejmują:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi (mogące prowadzić do upadków)²¹

W cięższych lub nagłych przypadkach mogą wystąpić:

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączka
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon²²

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.²³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia są częste, szczególnie po nagłym odstawieniu sertraliny. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem leku wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób, które nadal kontynuowały leczenie.²⁴

Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy²⁵

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć bardzo rzadko podobne objawy obserwowano u pacjentów, którzy pominęli dawkę leku przez nieuwagę.²⁶

Objawy odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Dlatego przy odstawianiu sertraliny zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.²⁷

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.²⁸

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym sertralina, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielokrotnych dawek u pacjentów z niewielką stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania leku oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania się leku z białkami osocza między obiema grupami.³⁰

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. W przypadku stosowania leku u pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³¹

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z różnym stopniem zaburzenia czynności nerek (od łagodnego do ciężkiego) oraz u pacjentów poddawanych dializie nie wykazały istotnego wpływu tych czynników na farmakokinetykę sertraliny (AUC0-24 lub Cmax). Dlatego dawkowanie sertraliny nie wymaga modyfikacji w zależności od stopnia niewydolności nerek.³²

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych sertraliny. Rodzaj i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne jak u młodszych pacjentów.³³

Należy jednak pamiętać, że stosowanie leków z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliny, wiązało się z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mogą być bardziej narażeni na to działanie niepożądane.³⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Konieczne może być dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁵

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³⁶

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się podawania soku grejpfrutowego podczas stosowania sertraliny ze względu na możliwe interakcje.³⁷

Zaburzenia wyników badań przesiewowych moczu

U pacjentów stosujących sertralinę mogą występować fałszywie dodatnie wyniki przesiewowych immunologicznych testów moczu na benzodiazepiny. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną. W celu potwierdzenia wyniku należy zastosować bardziej specyficzne metody, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria masowa, które umożliwiają wiarygodne odróżnienie sertraliny od benzodiazepin.³⁸

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie (mydriazę). Rozszerzenie źrenicy może prowadzić do zmniejszenia kąta przesączania, a w konsekwencji zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.³⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki powlekane produktu leczniczego Setaloft zawierają laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.⁴⁰

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.⁴¹