Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), może wchodzić w liczne interakcje z innymi lekami, co wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu tego leku u pacjentów przyjmujących inne preparaty. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące interakcji sertraliny z różnymi grupami leków oraz substancjami.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) – stosowanie sertraliny jednocześnie z IMAO jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Wyróżnia się kilka typów IMAO, których interakcje z sertraliną regulują ściśle określone zasady:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – nie wolno rozpoczynać stosowania sertraliny wcześniej niż po co najmniej 14 dniach od zakończenia leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO. Sertralina musi być odstawiona co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego nie wolno podawać sertraliny w połączeniu z moklobemidem. Po zakończeniu leczenia moklobemidem okres przerwy przed rozpoczęciem stosowania sertraliny może być krótszy niż 14 dni, jednak zaleca się odstawienie sertraliny co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia tym lekiem.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną.⁵

U pacjentów, u których zakończono leczenie inhibitorem MAO niedługo przed rozpoczęciem stosowania sertraliny lub u których odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO, donoszono o ciężkich reakcjach niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgony.⁶

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniu z małą pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) i jednocześnie podawaną sertraliną obserwowano zwiększone stężenie pimozydu o około 35%. Mechanizm tej interakcji nie jest znany, a ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, połączenie tych leków jest zabronione.⁷

Interakcje niezalecane

Produkty działające hamująco na OUN, alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasila wpływu alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania fentanylu (używanego w znieczuleniu ogólnym lub leczeniu przewlekłego bólu), innych leków serotoninergicznych (w tym innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, tryptanów) oraz innych opioidów (np. buprenorfiny). Jednoczesne stosowanie tych leków może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.⁹

Interakcje wymagające szczególnej ostrożności

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może się zwiększać w razie jednoczesnego stosowania sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc (np. niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi i antybiotykami).¹⁰

Lit – jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia znacząco farmakokinetyki litu, jednak obserwowano nasilenie drżenia (w porównaniu do placebo), co wskazuje na możliwość interakcji farmakodynamicznej. Podczas jednoczesnego podawania tych leków wskazane jest właściwe monitorowanie pacjentów.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednak pojawiły się doniesienia o dużej ekspozycji na fenytoinę u pacjentów stosujących sertralinę, dlatego zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku terapii sertraliną w celu właściwego dostosowania dawek. Jednocześnie fenytoina może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Nie można wykluczyć, że inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, dziurawiec zwyczajny lub ryfampicyna, również mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny.¹³

Tryptany – w okresie porejestracyjnym opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych leków z tej samej klasy. Jeżeli zatem jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę oraz warfaryny powodowało niewielkie, ale istotne statystycznie, wydłużenie czasu protrombinowego, co w rzadkich przypadkach może zmieniać wartość INR. W związku z tym czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Inne istotne interakcje

Cymetydyna – jednoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, jednak znaczenie kliniczne tych zmian nie jest znane.¹⁶

Atenolol i digoksyna – sertralina nie wykazuje wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano również interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁷

Produkty wpływające na czynność płytek – podczas podawania leków wpływających na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innych produktów, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, równocześnie z sertraliną, ryzyko krwawień może się istotnie zwiększać.¹⁸

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – sertralina, podobnie jak inne leki z grupy SSRI, może zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne leki o podobnym mechanizmie działania.¹⁹

Interakcje związane z cytochromem P450

Sertralina może działać jak łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Badania interakcji prowadzone podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stałego poziomu dezypraminy w osoczu. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami cytochromu CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:²⁰

• leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko interakcji jest szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²¹

Sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 i CYP 1A2 w stopniu klinicznie istotnym. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem substratów tych izoenzymów, takich jak:²²

• CYP 3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• CYP 2C19: diazepam
• CYP 2C9: tolbutamid, glibenklamid, fenytoina

Badania in vitro wykazały, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP 1A2.²³

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami CYP3A4

W badaniu krzyżowym przeprowadzonym u ośmiu zdrowych japońskich ochotników, wypicie 3 szklanek soku grejpfrutowego na dzień powodowało wzrost poziomu sertraliny w osoczu o około 100%. Dlatego zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²⁴

Na podstawie wyników badań z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 dodatkowo zwiększy narażenie na sertralinę. Dotyczy to takich leków jak:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowane inhibitory CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem

Podczas leczenia sertraliną zaleca się unikanie przyjmowania inhibitorów CYP3A4.²⁶

Należy również uwzględnić, że stężenia sertraliny w osoczu są większe o około 50% u pacjentów ze spowolnionym metabolizmem przy udziale CYP2C19 w porównaniu do pacjentów z szybkim metabolizmem.²⁷

Interakcje sertraliny z alkoholem

Jednoczesne przyjmowanie sertraliny i alkoholu wymaga szczególnej uwagi i ostrożności. Choć badania kliniczne wykazały, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, stanowczo odradza się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną.²⁸

Alkohol może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i potęgować niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak senność, zawroty głowy czy zaburzenia koordynacji. Połączenie tych substancji może również zwiększać ryzyko występowania wahań nastroju i pogłębiać objawy depresji, na którą jest stosowana sertralina.

Dodatkowo, alkohol może wpływać na skuteczność farmakoterapii i utrudniać osiągnięcie pożądanych efektów terapeutycznych. U pacjentów z zaburzeniami nastroju lub innymi schorzeniami psychicznymi, spożywanie alkoholu może również prowadzić do zaostrzenia objawów podstawowej choroby.

Ze względu na te wszystkie czynniki, zaleca się całkowitą abstynencję alkoholową w trakcie leczenia sertraliną.

Tabela interakcji sertraliny z innymi lekami