Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva

Przed rozpoczęciem terapii produktem leczniczym Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva lekarz powinien uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zastosować odpowiednie środki ostrożności, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta i zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze zagadnienia wymagające szczególnej uwagi podczas stosowania tego leku.^{Wpływ na mięśnie szkieletowe}

U pacjentów leczonych rozuwastatyną, szczególnie w dawkach przekraczających 20 mg, opisywano oddziaływanie na mięśnie szkieletowe manifestujące się jako bóle mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Po wprowadzeniu ezetymibu do obrotu odnotowano przypadki miopatii i rabdomiolizy, zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z innymi lekami zwiększającymi ryzyko rabdomiolizy. Jeżeli na podstawie objawów mięśniowych podejrzewa się miopatię lub potwierdzono ją badaniem aktywności kinazy kreatynowej (CK), należy natychmiast odstawić ezetymib, statynę oraz każdy produkt leczniczy zwiększający ryzyko rabdomiolizy.²

Pacjentów rozpoczynających leczenie należy bezwzględnie poinformować o ryzyku miopatii i konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich niewyjaśnionych dolegliwości mięśniowych, takich jak ból, tkliwość czy osłabienie mięśni.³

Oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieje inna prawdopodobna przyczyna zwiększonej aktywności, gdyż może to utrudnić właściwą interpretację wyników. Jeśli aktywność CK jest znacząco podwyższona w badaniu wyjściowym (>5x GGN), należy wykonać badanie potwierdzające w ciągu 5-7 dni. Jeżeli powtórne badanie potwierdzi, że początkowa aktywność CK ponad pięciokrotnie przekracza górną granicę normy, leczenia nie należy rozpoczynać.^{Czynniki predysponujące – ocena przed leczeniem}

Produkt leczniczy Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do miopatii/rabdomiolizy. Do takich czynników zaliczamy:⁵

• Zaburzenia czynności nerek – zwiększają ryzyko gromadzenia się leków w organizmie⁶
• Niedoczynność tarczycy – może wpływać na metabolizm lipidów i zwiększać ryzyko miopatii⁷
• Dziedziczne choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub rodzinnym – genetyczna predyspozycja do miopatii⁸
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA lub fibratów – mogą świadczyć o indywidualnej podatności⁹
• Nadużywanie alkoholu – może nasilać hepatotoksyczność i miotoksyczność¹⁰
• Wiek >70 lat – zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze względu na zmiany farmakokinetyki¹²
• Jednoczesne przyjmowanie fibratów – zwiększa ryzyko miopatii¹³

W powyższych sytuacjach należy dokładnie ocenić ryzyko związane z leczeniem w stosunku do możliwych korzyści terapeutycznych. Zaleca się również ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta. Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 x GGN), leczenia nie należy rozpoczynać.^{Monitorowanie w trakcie leczenia}

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie niewyjaśnionych dolegliwości mięśniowych, takich jak ból, osłabienie czy kurcze mięśni, szczególnie jeśli towarzyszą im objawy ogólne jak złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy oznaczyć aktywność CK. Leczenie należy przerwać, gdy aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 x GGN) lub gdy objawy mięśniowe są nasilone i powodują codzienny dyskomfort, nawet przy niższych wartościach CK (<5 x GGN).¹⁶

Immunozależna miopatia martwicza

W trakcie lub po zakończeniu leczenia statynami, w tym rozuwastatyną, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM). Klinicznie charakteryzuje się ona osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się mimo przerwania leczenia statyną.¹⁷

Interakcje zwiększające ryzyko miopatii

W badaniach klinicznych nie wykazano nasilonego działania na mięśnie szkieletowe u pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z innymi lekami. Jednakże obserwowano zwiększoną częstość zapalenia mięśni i miopatii u pacjentów przyjmujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA jednocześnie z pochodnymi kwasu fibrynowego (w tym gemfibrozyl), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, inhibitorami proteazy i antybiotykami makrolidowymi.¹⁸

Gemfibrozyl podawany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva i gemfibrozylu. Przy rozważaniu terapii skojarzonej z fibratami lub niacyną należy uważnie ocenić korzyści wynikające ze zmiany profilu lipidowego w stosunku do potencjalnego ryzyka.¹⁹

Przeciwwskazania w ostrych stanach

Produktu leczniczego Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva nie należy stosować u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy, takimi jak:²⁰

• Posocznica – zwiększa ryzyko rabdomiolizy
• Niedociśnienie tętnicze – zaburza perfuzję narządową
• Poważny zabieg chirurgiczny – ryzyko uszkodzeń mięśniowych
• Uraz – bezpośrednie uszkodzenie mięśni
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe – mogą predysponować do rabdomiolizy
• Niekontrolowane napady padaczkowe – zwiększone ryzyko uszkodzenia mięśni

Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva. Opisywano nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.²¹

Wpływ na wątrobę

W kontrolowanych badaniach z jednoczesnym zastosowaniem ezetymibu i statyn obserwowano stopniowe zwiększanie się aktywności aminotransferaz (≥3 x GGN). Zaleca się wykonanie prób czynnościowych wątroby po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz przekracza 3-krotnie górną granicę normy, rozuwastatynę należy odstawić lub zmniejszyć jej dawkę.²²

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym, przed rozpoczęciem terapii produktem Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva należy leczyć chorobę podstawową. Ze względu na nieznany wpływ zwiększonej ekspozycji na ezetymib u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby, nie zaleca się stosowania u nich produktu Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva.²³

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych większymi dawkami rozuwastatyny (zwłaszcza 40 mg) opisywano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego, w większości przypadków okresowy lub przemijający. Nie stwierdzono, aby białkomocz był wskaźnikiem ostrej lub postępującej choroby nerek.²⁴

Kwas fusydowy

Produktu leczniczego Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, jak również w ciągu 7 dni od jego odstawienia. U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego zastosowania kwasu fusydowego, leczenie statyną należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących statynę jednocześnie z kwasem fusydowym.²⁵

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości. Leczenie statyną można wznowić po 7 dniach od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe leczenie kwasem fusydowym (np. w ciężkich zakażeniach), równoczesne stosowanie produktu Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem medycznym.²⁶

Rasa

Badania farmakokinetyczne rozuwastatyny wskazują na zwiększoną ekspozycję u pacjentów rasy azjatyckiej w porównaniu z pacjentami rasy białej, co należy uwzględnić podczas ustalania dawkowania.²⁷

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących jednocześnie rozuwastatynę i różne inhibitory proteazy w połączeniu z rytonawirem obserwowano zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej na rozuwastatynę. Przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu produktu Rosuvastatin/Ezetimib Zentiva u pacjentów z zakażeniem HIV leczonych inhibitorami proteazy, należy rozważyć zarówno korzyści wynikające z obniżenia stężenia lipidów, jak i ryzyko związane ze zwiększeniem stężenia rozuwastatyny. Jednoczesne stosowanie z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, chyba że dawka produktu zostanie odpowiednio zmodyfikowana.²⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długotrwałego stosowania niektórych statyn opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, suchy kaszel i pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, leczenie statyną należy przerwać.²⁹

Cukrzyca

Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁰

Pacjentów z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy poddać odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. W badaniu JUPITER ogólna częstość cukrzycy wynosiła 2,8% u pacjentów leczonych rozuwastatyną i 2,3% w grupie placebo (głównie u pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l).