Dawkowanie rywaroksabanu – informacje ogólne

Dawkowanie rywaroksabanu zależy od wskazania klinicznego, wieku pacjenta, masy ciała oraz funkcji nerek i wątroby. Produkt leczniczy Rivaroxaban Bluefish (20 mg, tabletki powlekane) stosuje się w kilku głównych wskazaniach, dla których obowiązują różne schematy dawkowania. Dawkowanie musi być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta po dokładnej ocenie korzyści wynikających z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do potencjalnego ryzyka wystąpienia krwawienia.¹

Dawkowanie u dorosłych pacjentów w poszczególnych wskazaniach

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej

W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u osób dorosłych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową zalecana dawka wynosi 20 mg raz na dobę. Jest to również maksymalna zalecana dawka w tym wskazaniu. Leczenie rywaroksabanem należy kontynuować długotrwale, pod warunkiem, że korzyść z profilaktyki przewyższa ryzyko krwawienia.²

Leczenie ZŻG, leczenie ZP i profilaktyka nawrotowa

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) początkowo stosuje się 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie, a następnie 20 mg raz na dobę do kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotów.³

Czas trwania leczenia należy dostosować indywidualnie:

• Krótkotrwałe leczenie (co najmniej 3 miesiące) – u pacjentów z ZŻG lub ZP spowodowanymi przejściowymi czynnikami ryzyka (np. niedawny zabieg chirurgiczny, uraz)⁴
• Dłuższe leczenie – u pacjentów z wtórną ZŻG/ZP niezwiązaną z przejściowymi czynnikami, z idiopatyczną ZŻG/ZP lub nawrotową ZŻG/ZP w wywiadzie⁵

Przedłużona profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP

Jeśli zalecana jest przedłużona profilaktyka nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia), zalecana dawka wynosi 10 mg raz na dobę. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu, takich jak osoby z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub pacjenci z nawrotową ZŻG/ZP w okresie profilaktyki dawką 10 mg, należy rozważyć stosowanie 20 mg raz na dobę.⁶

Tabela dawkowania w leczeniu i profilaktyce nawrotowej ZŻG i ZP u dorosłych

⁷

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży leczenie rywaroksabanem można rozpocząć dopiero po co najmniej 5 dniach początkowego pozajelitowego leczenia przeciwzakrzepowego. Dawkę oblicza się na podstawie masy ciała:⁸

• Masa ciała 50 kg lub więcej: zalecana dawka to 20 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)⁹
• Masa ciała 30-50 kg: zalecana dawka to 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (maksymalna dawka dobowa)¹⁰
• Masa ciała poniżej 30 kg: należy stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej¹¹

Należy regularnie monitorować masę ciała dziecka i weryfikować dawkę, aby zapewnić utrzymanie dawki terapeutycznej. Zmiana dawki powinna być przeprowadzana tylko na podstawie zmiany masy ciała.¹²

Leczenie powinno trwać co najmniej 3 miesiące, a w razie potrzeby klinicznej można je wydłużyć do maksymalnie 12 miesięcy. Po 3 miesiącach leczenia należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania terapii.¹³

Postępowanie w razie pominięcia dawki

Dorośli

W schemacie dawkowania raz na dobę (profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej oraz faza podtrzymująca leczenia ZŻG/ZP):

• W przypadku pominięcia dawki pacjent powinien przyjąć ją niezwłocznie po zauważeniu, a następnego dnia kontynuować przyjmowanie leku zgodnie ze schematem
• Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia¹⁴

W schemacie dawkowania dwa razy na dobę (początkowe leczenie ZŻG/ZP, dni 1-21):

• W przypadku pominięcia dawki pacjent powinien niezwłocznie przyjąć rywaroksaban, aby zapewnić dawkę 30 mg na dobę
• Możliwe jest jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek 15 mg
• Następnego dnia należy kontynuować regularne dawkowanie 15 mg dwa razy na dobę¹⁵

Dzieci i młodzież

W przypadku pominięcia dawki u dzieci:

• Należy przyjąć pominiętą dawkę jak najszybciej, ale tylko tego samego dnia
• Jeśli nie jest to możliwe, pacjent powinien pominąć dawkę i kontynuować leczenie zgodnie ze schematem
• Nie należy przyjmować dwóch dawek, aby uzupełnić pominiętą dawkę¹⁶

Dawkowanie w specjalnych grupach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dorośli:

• Łagodne zaburzenia (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): bez modyfikacji dawki¹⁷
• Umiarkowane (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) lub ciężkie zaburzenia (klirens kreatyniny 15-29 mL/min):
  • w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: 15 mg raz na dobę
  • w leczeniu ZŻG/ZP: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie 15 mg raz na dobę (zamiast 20 mg), gdy ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko nawrotu ZŻG/ZP

  ¹⁸

• Ciężkie zaburzenia (klirens kreatyniny <15 mL/min): nie zaleca się stosowania¹⁹

Dzieci i młodzież:

• Łagodne zaburzenia (GFR 50-80 mL/min/1,73 m²): bez modyfikacji dawki²⁰
• Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia (GFR <50 mL/min/1,73 m²): nie zaleca się stosowania²¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia
• Marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child-Pugh²²

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania u dzieci z zaburzeniami czynności wątroby.²³

Pacjenci w podeszłym wieku, wpływ płci i masy ciała

U pacjentów w podeszłym wieku oraz w zależności od płci nie ma potrzeby modyfikacji dawki.²⁴ W przypadku dorosłych masa ciała nie wpływa na dawkowanie, natomiast u dzieci i młodzieży dawkę ustala się na podstawie masy ciała.²⁵

Szczególne sytuacje kliniczne

Pacjenci poddawani kardiowersji

Pacjenci poddawani kardiowersji mogą rozpoczynać lub kontynuować leczenie rywaroksabanem. U pacjentów nie leczonych wcześniej lekami przeciwzakrzepowymi, gdy kardiowersja jest wykonywana na podstawie wyniku echokardiogramu przezprzełykowego (TEE), leczenie rywaroksabanem należy rozpocząć co najmniej 4 godziny przed zabiegiem.²⁶

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

U pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy wymagają PCI z założeniem stentu, istnieje ograniczone doświadczenie ze stosowaniem zmniejszonej dawki 15 mg rywaroksabanu raz na dobę (lub 10 mg raz na dobę u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek) w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 przez okres maksymalnie 12 miesięcy.²⁷

Sposób podawania

Dorośli

Tabletki Rivaroxaban Bluefish należy przyjmować doustnie razem z jedzeniem.²⁸ Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę rywaroksabanu można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Po podaniu rozgniecionych tabletek powlekanych rywaroksabanu w dawce 15 mg lub 20 mg, należy natychmiast przyjąć posiłek.²⁹

Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy.³⁰

Dzieci i młodzież o masie ciała powyżej 50 kg

Tabletki należy przyjmować doustnie, popijając płynem, razem z posiłkiem. Preparat należy przyjmować w odstępie około 24 godzin.³¹

W przypadku wystąpienia wymiotów po przyjęciu leku:

• Jeśli pacjent wypluje dawkę natychmiast lub zwymiotuje w ciągu 30 minut od jej otrzymania – należy podać nową dawkę
• Jeśli pacjent zwymiotuje po upływie 30 minut od przyjęcia – nie należy podawać ponownie dawki, a następną dawkę należy przyjąć o zaplanowanej porze³²

Tabletki nie można dzielić, aby uzyskać części dawki.³³

Dla pacjentów, którzy nie są w stanie połknąć całych tabletek, należy stosować rywaroksaban w postaci granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej. Jeśli zawiesina doustna nie jest natychmiast dostępna w przypadku przepisania dawek 15 mg lub 20 mg, można je uzyskać przez rozgniecenie tabletki i wymieszanie jej z wodą lub przecierem jabłkowym bezpośrednio przed użyciem.³⁴

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana leczenia z antagonistów witaminy K (VKA) na rywaroksaban

W zależności od wskazania, zmianę z VKA na rywaroksaban można przeprowadzić gdy:

• W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: gdy INR wynosi ≤ 3,0³⁵
• W leczeniu ZŻG, ZP i profilaktyce nawrotów u dorosłych oraz leczeniu ŻChZZ u dzieci i młodzieży: gdy INR wynosi ≤ 2,5³⁶

Należy pamiętać, że wartości INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu rywaroksabanu i nie jest to właściwy parametr do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu.³⁷

Zmiana leczenia z rywaroksabanu na antagonistów witaminy K (VKA)

Dorośli: Pacjentom zmieniającym leczenie z rywaroksabanu na VKA należy podawać równocześnie oba leki, aż INR będzie wynosić ≥ 2,0. Przez pierwsze dwa dni stosuje się standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie według wyników INR. Badania INR należy wykonywać nie wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce rywaroksabanu (ale przed następną dawką). Po przerwaniu stosowania rywaroksabanu wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 godziny po ostatniej dawce.³⁸

Dzieci i młodzież: Dzieci zmieniające leczenie z rywaroksabanu na VKA muszą kontynuować przyjmowanie rywaroksabanu przez 48 godzin po pierwszej dawce VKA. Po 2 dniach jednoczesnego podawania należy wykonać badanie INR przed następną zaplanowaną dawką rywaroksabanu. Zaleca się kontynuację jednoczesnego podawania rywaroksabanu i VKA do czasu, aż INR wyniesie ≥ 2,0.³⁹

Zmiana leczenia z/na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na rywaroksaban:

• Należy przerwać stosowanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego
• Rozpocząć stosowanie rywaroksabanu od 0 do 2 godzin przed zaplanowanym czasem podania kolejnej dawki pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego lub w momencie przerwania ciągłego podawania⁴⁰

Zmiana z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe:

• Należy odstawić rywaroksaban
• Pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka rywaroksabanu⁴¹