Specjalne ostrzeżenia
Rivanoptim

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Stosowanie rywaroksabanu (Rivanoptim) wymaga ścisłego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniższe wytyczne mają na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych oraz innych działań niepożądanych podczas terapii tym lekiem.¹

Ryzyko krwawienia

Pacjenci otrzymujący rywaroksaban wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu leczniczego. Wystąpienie poważnego krwotoku jest wskazaniem do przerwania terapii produktem Rivanoptim.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwuje się krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nasilone krwawienia miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz nadzoru klinicznego, warto rozważyć wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu, które mogą pomóc w wykrywaniu utajonego krwawienia i określenia klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Grupy pacjentów zwiększonego ryzyka

Pacjenci z poniżej wymienionych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia i wymagają szczególnie uważnej obserwacji pod kątem objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości po rozpoczęciu leczenia.⁵

Monitorowanie ekspozycji na lek

Leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek. Jednakże w wyjątkowych sytuacjach, gdy informacja o stężeniu rywaroksabanu może ułatwić decyzję kliniczną (np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego), pomocne może być oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa.⁶

Dzieci i młodzież

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko krwawienia powinno być dokładnie ocenione zarówno przed rozpoczęciem, jak i podczas terapii rywaroksabanem w tej populacji pacjentów.⁷

Produkt leczniczy Rivanoptim nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego <50 mL/min/1,73 m²) z powodu braku dostępnych danych klinicznych.<sup data-drug="Rivanoptim" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt leczniczy Rivanoptim nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego 8

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia. Produkt leczniczy Rivanoptim należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania tego leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.<sup data-drug="Rivanoptim" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując produkt leczniczy Rivanoptim u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Rivanoptim u pacjentów z klirensem kreatyniny 9

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Systemowe leczenie przeciwgrzybicze produktami z grupy pochodnych azolowych (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)¹⁰
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)¹¹

Powyższe substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp), co może skutkować wzrostem stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości istotnych klinicznie (średnio 2,6-krotnie), zwiększając ryzyko krwawienia.¹²

Brak jest danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹³

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:

• Produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:
  • Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Inhibitory agregacji płytek krwi
  • Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
  • Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)¹⁴
• Inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi¹⁵

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁶

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹⁷

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi¹⁸
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi¹⁹
• Innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)²⁰
• Retinopatią naczyniową²¹
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie²²

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając:²³

• Lokalizację guza
• Stosowane leczenie przeciwnowotworowe
• Stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.²⁴

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²⁵

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR).²⁶

Bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu nie były badane u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych uzasadniających stosowanie tego leku w celu zapewnienia właściwego działania przeciwzakrzepowego w tej grupie. Leczenie produktem Rivanoptim nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁷

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to szczególnie pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁸

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²⁹

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być poddani leczeniu trombolitycznemu bądź embolektomii, ze względu na brak ustalonego bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tych sytuacjach.³⁰

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.³¹

Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę³²

W celu redukcji potencjalnego ryzyka krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Najlepiej, aby założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe przeprowadzić w momencie, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako niskie.³³

Opierając się na charakterystyce farmakokinetycznej rywaroksabanu, usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej:

• 18 godzin (dwukrotność okresu półtrwania) u młodych dorosłych pacjentów
• 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku³⁴

Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin od usunięcia cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.³⁵

Brak jest danych dotyczących czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci podczas stosowania rywaroksabanu. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy.³⁶

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości przerwać stosowanie produktu leczniczego Rivanoptim, 15 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją, na podstawie oceny klinicznej lekarza. Jeśli zabieg nie może być opóźniony, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji.³⁷

Stosowanie produktu leczniczego Rivanoptim należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i została osiągnięta właściwa hemostaza według oceny lekarza prowadzącego.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku u pacjentów stosujących rywaroksaban.³⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi)⁴⁰

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii; większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych ciężkich reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.⁴¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rivanoptim zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴³