Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Rimal

Produkt leczniczy Rimal, zawierający substancje czynne ramipryl i amlodypinę, wymaga szczególnego nadzoru oraz przestrzegania określonych środków ostrożności ze względu na profile działania obu składników. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat sytuacji wymagających szczególnej uwagi podczas stosowania tego leku.¹

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki w ciąży – nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, w trakcie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:³

• Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron
• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Pacjenci z niedoborem płynów lub elektrolitów lub zagrożeni takimi zaburzeniami (w tym stosujący diuretyki)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię i niedobór elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Badania kliniczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁵

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi, powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Szczególne sytuacje kliniczne

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:⁷

• Pacjenci z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku gwałtownego niedociśnienia

W tych przypadkach rozpoczynanie leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku powyżej 70 lat zaleca się szczególną ostrożność podczas terapii ramiprylem.^{Zabiegi chirurgiczne}

Zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, na dzień przed planowaną operacją, jeśli jest to możliwe.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie jego trwania należy oceniać czynność nerek. Szczególnie istotne jest to w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek.¹¹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może się zwiększać przy jednoczesnym stosowaniu ramiprylu z:¹²

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Należy zachować ostrożność rozpoczynając terapię powyższymi lekami u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.¹³

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12-24 godziny i może być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów.¹⁴

Zgłaszano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Objawy tego rodzaju obrzęku to bóle brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich).¹⁵

Przeciwwskazane skojarzenie – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp czasowy co najmniej 36 godzin pomiędzy zakończeniem terapii jednym a rozpoczęciem stosowania drugiego z wymienionych leków.¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilać reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne na jad owadów oraz inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁷

Hiperkaliemia

Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do hiperkaliemii, ponieważ hamują one uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie ma znaczenia klinicznego. Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów z:¹⁹

• Suplementów potasu (w tym substytutów soli kuchennej)
• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Trimetoprimu lub kotrimoksazolu
• Heparyny
• Cyklosporyny
• Antagonistów aldosteronu
• Antagonistów receptora angiotensyny II

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz monitorowanie czynności nerek.²⁰

Neutropenia i agranulocytoza

Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Zgłaszano również przypadki hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, aby umożliwić wykrycie leukopenii, szczególnie:²¹

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina)
• U pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras. Ponadto, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji.²²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²³

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z amlodypiną

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego nie zostały ustalone.²⁴

Niewydolność serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia, w tym amlodypiną, pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, mogą zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.²⁵

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. Zalecenia dotyczące dawkowania w tej grupie pacjentów nie zostały jednoznacznie ustalone. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachowywać ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne wolniejsze zwiększanie dawki oraz uważna kontrola stanu klinicznego.²⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁷

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²⁸