Specjalne ostrzeżenia
Ramlolan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ramlolan

Podczas stosowania produktu leczniczego Ramlolan (ramipryl + amlodypina) należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami, gdyż mogą oni wykazywać hipowolemia i/lub niedobór elektrolitów. W takiej sytuacji zaleca się systematyczne monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy krwi.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją udokumentowane dowody wskazujące, że równoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne podawanie tych leków.²

W przypadkach, gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie niezbędna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty. Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi.³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Pacjenci szczególnego ryzyka

Szczególnej uwagi i ścisłego nadzoru medycznego, zwłaszcza na początku leczenia, wymagają następujące grupy pacjentów:⁵

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron – ze względu na wysokie ryzyko niedociśnienia⁶
• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego⁷
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku wystąpienia ostrego niedociśnienia⁸

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać terapii inhibitorami ACE podczas ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zmienione leczenie na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy bezzwłocznie przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie konieczności wdrożyć leczenie alternatywne.⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Stosowanie produktu Ramlolan u pacjentów w podeszłym wieku wymaga ostrożności, szczególnie podczas zwiększania dawki. Informacje dotyczące dostosowania dawkowania znajdują się w Charakterystyce Produktu Leczniczego (punkt 4.2).¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się odstawienie inhibitora konwertazy angiotensyny, takiego jak ramipryl, na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.¹¹

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Ramlolan należy ocenić wyjściową czynność nerek pacjenta i następnie monitorować ją w trakcie terapii. Szczególnie ważne jest to w pierwszych tygodniach leczenia, kiedy konieczne może być odpowiednie dostosowanie dawki. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnie ścisłego monitorowania.¹²

Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca oraz po przeszczepieniu nerki.¹³

Obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:¹⁴

• Natychmiast odstawić ramipryl
• Wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe
• Obserwować pacjenta przez co najmniej 12 do 24 godzin
• Wypisać pacjenta z placówki medycznej dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów¹⁵

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, objawiającego się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).¹⁶

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na znacząco zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:¹⁷

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramlolan
• Nie rozpoczynać leczenia produktem Ramlolan przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem¹⁸

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może wystąpić również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:¹⁹

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

W przypadku, gdy pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.²⁰

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie enzymu konwertującego angiotensynę zwiększa ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem procedury odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²¹

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Chociaż efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, to szczególnie narażeni na wystąpienie hiperkaliemii są:²²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci z ostrą dekompensacją serca
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny²³

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z dużą ostrożnością u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.²⁴

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach podczas leczenia inhibitorami ACE stwierdzano występowanie neutropenii/agranulocytozy, a także niedokrwistości i małopłytkowości oraz depresji szpiku kostnego. Zaleca się regularną kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²⁵

Częstsza kontrola morfologii krwi zalecana jest szczególnie:²⁶

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, co prawdopodobnie wynika z większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji pacjentów.²⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny, suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁸

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁹

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia produktem Ramlolan u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo, z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA), częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.³⁰

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu w przyszłości.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe. W związku z tym leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, a podczas zwiększania dawki zachować szczególną ostrożność.³²

W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być powolne zwiększanie dawki oraz uważne monitorowanie stanu klinicznego.³³

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ramlolan zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴