Specjalne ostrzeżenia
Ramipril Actavis

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramipril Actavis

Produkt leczniczy Ramipril Actavis wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia ramiprylem.¹

Sytuacje szczególne – ciąża

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), takie jak ramipryl, nie powinny być włączane do leczenia w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii przeciwnadciśnieniowej na leczenie o potwierdzonym bezpieczeństwie w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży stosowanie inhibitorów ACE należy natychmiast przerwać i włączyć alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem hipotonii

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), u których istnieje zwiększone ryzyko znaczącego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia funkcji nerek podczas stosowania inhibitorów ACE. Wymaga to ścisłego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego.³

Zwiększone ryzyko hipotonii dotyczy następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Pacjenci z odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym leczeni diuretykami)⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami wywołującymi hipotonię¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi¹³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające monitorowania

Wzmożonego nadzoru medycznego wymagają również:

• Pacjenci z przemijającą lub stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁵
• Pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrej hipotonii¹⁶
• Pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkt 4.2 ChPL)¹⁷

Zabiegi operacyjne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Funkcja nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie monitorowana w trakcie terapii ramiprylem. Dawkowanie należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładne monitorowanie wymagane jest u pacjentów z uprzednio stwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek.¹⁹

Podwyższone ryzyko pogorszenia funkcji nerek występuje u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.²⁰

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy był obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Ramipril Actavis i wdrożyć niezbędne działania ratunkowe.²¹

Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²²

Istnieją przeciwwskazania do jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować minimum 36-godzinną przerwę między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego:²³

• Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE, należy zachować szczególną ostrożność.²⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Charakteryzuje się on bólami brzucha, które mogą występować z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²⁵

Reakcje anafilaktyczne przy odczulaniu

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jady owadów oraz inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Ramipril Actavis.²⁶

Monitorowanie elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Ramipril Actavis, obserwowano hiperkaliemię. Grupy pacjentów o podwyższonym ryzyku hiperkaliemii obejmują:²⁷

• Pacjentów z niewydolnością nerek
• Pacjentów powyżej 70. roku życia
• Pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjentów odwodnionych
• Pacjentów z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Pacjentów z kwasicą metaboliczną²⁸

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta szczególnie u pacjentów jednocześnie przyjmujących:²⁹

• Suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu, np.:
  • Heparynę
  • Trimetoprym lub ko-trimoksazol
  • Antagonistów aldosteronu
  • Blokery receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁰

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego uwalniania wazopresyny (SIADH) z następczą hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w osoczu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii.³¹

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Do rzadko występujących zaburzeń związanych ze stosowaniem inhibitorów ACE należą:

• Neutropenia i agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Supresja szpiku kostnego³²

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia potencjalnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii zalecane są w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:³³

• Zaburzenia czynności nerek
• Współistniejąca kolagenoza (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• Jednoczesne stosowanie leków mogących powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wykazywać mniejszą skuteczność hipotensyjną u pacjentów rasy czarnej. Przyczyną tego zjawiska jest prawdopodobnie częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.³⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE często występuje charakterystyczny, nieproduktywny i uporczywy kaszel, który ustępuje po zakończeniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Ramipril Actavis zawiera laktozę jednowodną (96 mg w tabletce 5 mg i 193 mg w tabletce 10 mg), dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{36 37}

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁸