Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Propofol 1% MCT/LCT Fresenius

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie anestezjologii lub, jeśli jest to wskazane, przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie intensywnej opieki medycznej. Kluczowe jest stałe monitorowanie stanu pacjenta oraz zapewnienie bezpośredniego dostępu do sprzętu umożliwiającego utrzymanie drożności dróg oddechowych, zastosowanie sztucznej wentylacji, wzbogacania tlenem oraz innych urządzeń resuscytacyjnych. Należy pamiętać, że propofolu nie powinna podawać osoba przeprowadzająca zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny.¹

Ryzyko nadużyć i bezpieczeństwo stosowania

Udokumentowano przypadki nadużywania i uzależnienia od propofolu, szczególnie wśród personelu medycznego. Podobnie jak w przypadku innych leków do znieczulenia ogólnego, stosowanie propofolu bez odpowiedniego wspomagania czynności oddechowej może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych, w tym zgonu.²

Podczas stosowania propofolu do sedacji u przytomnych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym i diagnostycznym niezbędne jest stałe monitorowanie w kierunku wczesnych objawów niedociśnienia tętniczego, niedrożności dróg oddechowych oraz desaturacji. Należy mieć na uwadze, że w trakcie sedacji mogą wystąpić ruchy mimowolne, co jest szczególnie niebezpieczne podczas zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia.³

Wybudzanie pacjenta i instrukcje wypisowe

Przed wypisaniem pacjenta do domu po zastosowaniu propofolu konieczne jest upewnienie się, że pacjent jest w pełni wybudzony. W rzadkich przypadkach propofol może powodować wydłużenie czasu wybudzania, któremu może towarzyszyć zwiększone napięcie mięśniowe. Choć wybudzenie następuje samoistnie, stan pacjenta przed wybudzeniem wymaga szczególnej kontroli.⁴

Zmniejszenie świadomości wywołane przez propofol zazwyczaj nie utrzymuje się dłużej niż 12 godzin. Udzielając pacjentowi zaleceń przy wypisie, należy uwzględnić działanie propofolu, rodzaj przeprowadzonego zabiegu, inne stosowane jednocześnie leki, a także wiek i stan pacjenta. Porady powinny dotyczyć:

• konieczności obecności osoby towarzyszącej podczas opuszczania miejsca podania propofolu
• czasu, po którym możliwy jest powrót do wykonywania skomplikowanych lub ryzykownych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów
• ograniczenia stosowania innych środków o działaniu uspokajającym (m.in. benzodiazepiny, opiaty, alkohol)⁵

Należy pamiętać, że opóźnione napady padaczkopodobne mogą wystąpić nawet u pacjentów nie chorujących na padaczkę, z opóźnieniem wynoszącym od kilku godzin do kilku dni po podaniu propofolu.⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi

Podobnie jak w przypadku innych dożylnych leków znieczulających, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, oddychania, nerek lub wątroby oraz u pacjentów z hipowolemią lub osłabionych. Klirens propofolu zależy od przepływu krwi, dlatego jednoczesne podawanie leków spowalniających pracę serca może dodatkowo zmniejszyć klirens tego leku.⁷

Istotne jest wyrównanie niewydolności serca, krążenia lub oddechowej oraz hipowolemii przed podaniem propofolu. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca lub innymi ciężkimi chorobami mięśnia sercowego – propofol powinien być stosowany u nich tylko w przypadku absolutnej konieczności, z zachowaniem szczególnej ostrożności i przy zapewnieniu intensywnego monitorowania.⁸

U pacjentów ze znaczną nadwagą należy wziąć pod uwagę podwyższone ryzyko zaburzeń hemodynamicznych w układzie sercowo-naczyniowym ze względu na konieczność zastosowania większych dawek leku.⁹

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius nie wykazuje działania wagolitycznego, co prowadzi do ryzyka wystąpienia bradykardii, a w skrajnych przypadkach nawet asystolii. Należy rozważyć dożylne podanie leku przeciwcholinergicznego przed wprowadzeniem lub w trakcie podtrzymywania znieczulenia, zwłaszcza w sytuacjach, gdy może przeważać napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol stosowany jest razem z innymi produktami leczniczymi mogącymi powodować bradykardię.¹⁰

Pacjenci z padaczką

Podawanie propofolu pacjentom z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. U pacjentów z padaczką mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne z opóźnieniem wynoszącym od kilku godzin do kilku dni.¹¹

Przed znieczuleniem pacjenta z padaczką konieczne jest sprawdzenie, czy otrzymał on przepisane leki przeciwpadaczkowe. Mimo że wiele badań wykazało skuteczność stosowania propofolu w leczeniu stanu padaczkowego, podawanie tego leku pacjentom z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego.¹²

Nie zaleca się stosowania propofolu podczas leczenia elektrowstrząsami.¹³

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz innymi schorzeniami, które wymagają ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.¹⁴

W przypadku stosowania propofolu u pacjentów ze szczególnym ryzykiem przeciążenia tłuszczami zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów w surowicy. Jeśli występują objawy niewystarczającej eliminacji tłuszczów, należy dostosować podawanie propofolu. U pacjentów otrzymujących dożylnie inne produkty lecznicze zawierające tłuszcze, konieczne jest zmniejszenie całkowitej ilości podawanych tłuszczów, uwzględniając ilość tłuszczów zawartych w produkcie Propofol 1% MCT/LCT Fresenius: 1 ml produktu zawiera 0,1 g tłuszczu.¹⁵

Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i niskim średnim ciśnieniem tętniczym ze względu na ryzyko znacznego zmniejszenia ciśnienia perfuzji mózgowej.¹⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania propofolu u noworodków, ponieważ brak jest wystarczających danych w tej populacji pacjentów. Badania farmakokinetyczne wskazują, że klirens jest znacząco zmniejszony u noworodków, przy jednocześnie wysokiej zmienności międzyosobniczej. Podanie dawek zalecanych u starszych dzieci może u noworodków prowadzić do względnego przedawkowania i w konsekwencji do poważnej depresji sercowo-naczyniowej.¹⁷

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius nie jest zalecany do:

• wywołania znieczulenia ogólnego u dzieci w wieku poniżej 1 miesiąca życia
• podawania za pomocą systemu TCI (Target Controlled Infusion – infuzja sterowana docelowym stężeniem leku we krwi) u dzieci poniżej 2 lat ze względu na ograniczone dostępne dane
• sedacji pacjentów w wieku 16 lat lub młodszych podczas intensywnej opieki, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej¹⁸

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Stosowanie propofolu w infuzji do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej może powodować wystąpienie poważnych zaburzeń metabolicznych i niewydolności wielonarządowej, które mogą prowadzić do zgonu. Zgłaszano występowanie zespołu następujących działań niepożądanych: kwasica metaboliczna, rabdomioliza, hiperkaliemia, hepatomegalia, niewydolność nerek, hiperlipidemia, zaburzenia rytmu serca, zapis EKG odpowiadający zespołowi Brugadów (uniesienie odcinka ST i odwrócenie fali T) oraz gwałtownie postępująca niewydolność serca nieodpowiadająca na leczenie wspomagające lekami inotropowymi. Zespół tych objawów określany jest jako „zespół infuzji propofolu”.¹⁹

Objawy te obserwowano częściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy i u dzieci z zakażeniem dróg oddechowych, którym podawano dawki propofolu przekraczające zalecane dawki stosowane do sedacji dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej.²⁰

Następujące czynniki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia wymienionych działań niepożądanych:

• zmniejszona podaż tlenu do tkanek
• ciężkie uszkodzenia neurologiczne
• posocznica
• stosowanie dużych dawek jednego lub wielu z następujących produktów leczniczych:
  • leki obkurczające naczynia krwionośne
  • steroidy
  • leki inotropowe
  • propofol (zwykle po zwiększeniu dawek do większych niż 4 mg/kg mc./godz. przez ponad 48 godzin)²¹

Lekarze stosujący Propofol 1% MCT/LCT Fresenius powinni zwrócić szczególną uwagę na pojawianie się takich objawów u pacjentów obciążonych wymienionymi czynnikami ryzyka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu. Wszystkie produkty lecznicze stosowane do sedacji lub inne produkty lecznicze stosowane na oddziale intensywnej opieki medycznej należy dobierać tak, aby zapewnić optymalną podaż tlenu oraz parametry hemodynamiczne. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie produkty lecznicze wspomagające perfuzję mózgową podczas modyfikacji leczenia.²²

Zaleca się, aby dawka propofolu w miarę możliwości nie przekraczała 4 mg/kg mc./godz.²³

Dodatkowe środki ostrożności

Pacjenci z chorobą mitochondrialną

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z chorobą mitochondrialną. Pacjenci ci mogą być narażeni na zaostrzenie objawów tej choroby podczas znieczulenia, operacji i opieki na oddziale intensywnej opieki medycznej. W tej grupie pacjentów zaleca się zapewnienie normotermii, dostarczenia węglowodanów i odpowiedniego nawodnienia. Pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i zespołu infuzji propofolu mogą być podobne.²⁴

Zasady aseptyki przy stosowaniu propofolu

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i może sprzyjać szybkiemu wzrostowi drobnoustrojów. Z tego powodu konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas przygotowywania i podawania produktu:²⁵

• Propofol należy pobrać z zachowaniem zasad aseptyki do sterylnej strzykawki oraz sterylnego zestawu do infuzji bezpośrednio po otwarciu ampułki lub przebiciu korka fiolki
• Podawanie propofolu należy rozpocząć niezwłocznie po przygotowaniu
• Przez cały czas trwania infuzji należy przestrzegać zasad aseptyki w odniesieniu zarówno do produktu leczniczego, jak i sprzętu infuzyjnego
• Płyny podawane jednocześnie z produktem przez tę samą linię infuzyjną należy podawać w pobliżu miejsca założenia kaniuli
• Nie należy podawać propofolu przez filtr mikrobiologiczny²⁶

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius i wszystkie ampułki lub fiolki z tym produktem leczniczym są przeznaczone do jednorazowego użycia u jednego pacjenta. Zgodnie z ustalonymi wytycznymi dla emulsji tłuszczowych, infuzja propofolu z użyciem jednego systemu infuzyjnego nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po zakończeniu procedury lub po 12 godzinach (cokolwiek nastąpi wcześniej) należy wymienić zarówno pojemnik z propofolem, jak i zestaw do infuzji.²⁷

Ból w miejscu wstrzyknięcia

W celu zmniejszenia bólu w miejscu wstrzyknięcia podczas wprowadzenia do znieczulenia produktem Propofol 1% MCT/LCT Fresenius można podać pacjentowi lidokainę przed podaniem emulsji propofolu. Lidokainy nie wolno stosować dożylnie u pacjentów z dziedziczną ostrą porfirią.²⁸

Zawartość sodu

Propofol 1% MCT/LCT Fresenius zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 100 ml, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”.²⁹