Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Prestozek Combi

Poniższe informacje stanowią szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania produktu Prestozek Combi, zawierającego peryndopryl i amlodypinę. Wszystkie wymienione ostrzeżenia odnoszą się zarówno do pojedynczych składników, jak i produktu złożonego.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość / Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, odnotowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego różnych obszarów ciała, w tym twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Powikłanie to może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku jego pojawienia się konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia produktem Prestozek Combi i obserwacja pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Obrzęk dotyczący jedynie twarzy i warg najczęściej ustępuje samoistnie, choć zastosowanie leków przeciwhistaminowych może przyspieszyć ustąpienie objawów. Z kolei obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań może zagrażać życiu poprzez niedrożność dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy wdrożyć natychmiastowe leczenie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru medycznego aż do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z wcześniejszym epizodem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, gdyż ryzyko jego wystąpienia podczas terapii może być zwiększone.⁴

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez takich objawów). Obrzęk ten diagnozuje się na podstawie tomografii komputerowej, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego. Objawy zazwyczaj ustępują po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁵

Przeciwwskazania związane ze skojarzeniem leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp między zakończeniem podawania jednego leku a rozpoczęciem drugiego.⁶

Równoczesne zastosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, odnotowywano rzadkie, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą wystąpić podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Również w tym przypadku tymczasowe odstawienie inhibitora ACE zapobiega występowaniu tych reakcji.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest niskie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z kolagenozami, stosujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek. U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby krwinek białych. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć alternatywne leczenie, jeśli to konieczne.¹¹

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast częściej pojawia się u osób z odwodnieniem (np. z powodu leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializoterapii, biegunki lub wymiotów) oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹²

Ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, czynności nerek i stężenia potasu w osoczu jest wskazane u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia tętniczego, szczególnie u osób z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami ukrwienia mózgu.¹³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie konieczności podać dożylny wlew roztworu chlorku sodu 0,9%. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zwykle można wznowić bez problemu po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.¹⁴

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, peryndopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. W przypadku gdy niedociśnienie stanie się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.¹⁵

Zwężenie zastawek serca

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. zwężeniem zastawki aorty lub kardiomiopatią przerostową.¹⁶

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników produktu Prestozek Combi. U tych pacjentów standardowe postępowanie medyczne powinno obejmować regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w osoczu.¹⁷

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, którzy otrzymywali inhibitory ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu leczenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek.¹⁸

W przypadku nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej jawnej choroby naczyniowo-nerkowej może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego i przemijającego, szczególnie gdy peryndopryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym.¹⁹

Niewydolność wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem zespołu chorobowego rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, czasami zakończonej zgonem. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i rozpocząć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁰

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u innych, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²¹

Kaszel

U pacjentów stosujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²²

Zabiegi chirurgiczne / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl w skojarzeniu z amlodypiną może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie i przypuszcza się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.²³

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zwykle nie jest istotne. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek²⁴
• pogorszenie czynności nerek²⁵
• wiek powyżej 70 lat²⁷
• współistniejące zaburzenia, zwłaszcza odwodnienie²⁸
• ostrą dekompensację niewydolności serca²⁹
• kwasicę metaboliczną³⁰
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)³¹
• suplementy potasu³²
• zamienniki soli kuchennej zawierające potas³³
• stosowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprim lub ko-trimoksazol, antagoniści aldosteronu, blokery receptora angiotensyny)³⁴

Zastosowanie wymienionych powyżej czynników, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne zaburzenia rytmu serca, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie peryndoprylu z którymkolwiek z wymienionych preparatów, należy zachować ostrożność i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.³⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą stosujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę, w pierwszym miesiącu terapii inhibitorem ACE należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi.³⁶

Stan po przeszczepieniu nerki i hemodializy

Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu peryndoprylu u pacjentów po niedawno wykonanym przeszczepieniu nerki.³⁷

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem błon wysokoprzepływowych i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.³⁸

Stabilna choroba wieńcowa

Jeżeli w pierwszym miesiącu leczenia peryndoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od stopnia ciężkości), należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed kontynuacją terapii.³⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁴⁰

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty i przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴¹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.⁴²

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem osób z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być ostrożnie stosowani u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko późniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁴³

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone. Nie opracowano konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz ścisły nadzór medyczny.⁴⁴

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność przy zwiększaniu dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku.⁴⁵

Stosowanie w niewydolności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypiny nie można usunąć z organizmu za pomocą dializy.⁴⁶

Ostrzeżenia dotyczące produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę

Wszystkie ostrzeżenia wymienione wcześniej dla poszczególnych składników dotyczą również produktu złożonego Prestozek Combi.⁴⁷

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Prestozek Combi z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu oraz dantrolenem. Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²).⁴⁸

Informacja o zawartości sodu

Prestozek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁹