Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Piramil 2,5 mg

Piramil 2,5 mg (ramipryl) jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności u określonych grup pacjentów. Poniższe informacje stanowią szczegółowy przegląd najważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem tego leku oraz zalecanych działań zapobiegawczych.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża i planowanie ciąży

Stosowanie ramiprylu w okresie ciąży jest przeciwwskazane ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży u pacjentki stosującej ramipryl, terapię należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywne bezpieczne leczenie.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia tętniczego

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje ryzyko nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek po rozpoczęciu leczenia ramiprylem. Ścisły nadzór medyczny z regularnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego jest konieczny szczególnie u:³

• Pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Chorych ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• Osób z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z zachowaną czynnością drugiej nerki
• Chorych z niedoborem płynów lub soli (w tym przyjmujących leki moczopędne)
• Osób z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjentów przygotowywanych do dużych operacji lub znieczulenia mogącego powodować niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli, jednakże u pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁶

W wyjątkowych przypadkach, gdy taka terapia jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku podeszłym należy zachować szczególną ostrożność i dostosować dawkowanie zgodnie z zasadami opisanymi w punkcie dotyczącym dawkowania i sposobu podawania.⁹

Postępowanie podczas zabiegów operacyjnych

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowaną operacją. Pozwala to zminimalizować ryzyko niedociśnienia śródoperacyjnego związanego z działaniem inhibitorów ACE.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz regularnie podczas terapii, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych tygodni leczenia. Dawkowanie powinno być dostosowywane w zależności od wyników tych badań.¹¹

Szczególnie uważnej kontroli wymagają pacjenci z:

• Istniejącymi zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepieniu nerki¹²

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może stanowić zagrożenie życia, szczególnie jeśli obejmuje drogi oddechowe.¹³

Istnieją istotne przeciwwskazania i środki ostrożności związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktem zawierającym sakubitryl z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
• Stosowanie sakubitrylu z walsartanem nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem¹⁴

Podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu ramiprylu z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną¹⁵

Obrzęk naczynioruchowy może dotyczyć również jelit, manifestując się bólem brzucha, któremu mogą towarzyszyć nudności lub wymioty.¹⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego:

1. Natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu
2. Wdrożyć szybkie działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą zwiększać prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Ramipryl może powodować hiperkaliemię, szczególnie w określonych grupach ryzyka. Regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy zaleca się u pacjentów:¹⁹

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących preparaty potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących inne produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu w surowicy, np. trimetoprim, ko-trimoksazol, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny²⁰

Przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów przyjmujących ramipryl zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy oraz monitorowanie czynności nerek.²¹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy zaleca się szczególnie u:²²

• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów z czynnikami ryzyka hiponatremii²³

Zaburzenia hematologiczne

W trakcie leczenia ramiprylem rzadko obserwowano zaburzenia hematologiczne, takie jak:

• Neutropenia
• Agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego²⁴

Zaleca się regularne kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U osób ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wpływać na obraz krwi²⁵

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

U pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras:

• Częściej występuje obrzęk naczynioruchowy podczas leczenia inhibitorami ACE
• Ramipryl może mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze krwi²⁶

Prawdopodobną przyczyną tych różnic jest większa częstość nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁷

Kaszel

Charakterystycznym działaniem niepożądanym podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, jest kaszel. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów przyjmujących ramipryl należy uwzględnić kaszel jako potencjalne działanie niepożądane leku.²⁸