Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania olanzapiny

Stosowanie olanzapiny wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na możliwość wystąpienia szeregu działań niepożądanych oraz konieczność monitorowania stanu pacjenta. Należy pamiętać, że poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić po kilku dniach lub tygodniach od rozpoczęcia leczenia, co wymaga dokładnej obserwacji w początkowym okresie farmakoterapii.¹

Przeciwwskazania przy otępieniu

Nie zaleca się stosowania olanzapiny u pacjentów z objawami psychozy i/lub zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem. Badania kliniczne kontrolowane placebo u pacjentów w podeszłym wieku (średnia wieku 78 lat) wykazały dwukrotnie większą śmiertelność w grupie leczonej olanzapiną w porównaniu do placebo (3,5% vs 1,5%). Zwiększone ryzyko zgonu nie było związane z wielkością stosowanej dawki (średnia dobowa dawka 4,4 mg) ani z czasem trwania leczenia.²

Czynnikami ryzyka zwiększonej śmiertelności w tej populacji są:

• wiek powyżej 65 lat
• dysfagia
• sedacja
• niedożywienie i odwodnienie
• choroby płuc (w tym zapalenie płuc z aspiracją lub bez)
• jednoczesne stosowanie benzodiazepin

Częstość występowania zgonów była większa u pacjentów leczonych olanzapiną niż w grupie placebo niezależnie od występowania wymienionych czynników ryzyka.³

W tych samych badaniach klinicznych odnotowano również trzykrotnie częstsze występowanie zdarzeń naczyniowo-mózgowych (np. udar, przemijający napad niedokrwienny) u pacjentów przyjmujących olanzapinę w porównaniu z grupą placebo (1,3% vs 0,4%). Czynnikami zwiększającymi ryzyko ich wystąpienia był wiek powyżej 75 lat oraz otępienie naczyniowe lub mieszane.⁴

Choroba Parkinsona

Nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. W badaniach klinicznych bardzo często obserwowano nasilenie objawów parkinsonizmu i występowanie omamów z większą częstością niż w przypadku placebo. Ponadto olanzapina nie wykazywała większej skuteczności w leczeniu objawów psychotycznych niż placebo.⁵

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z chorobą Parkinsona wymagane było, aby:

• stan pacjentów był stabilny przy najmniejszej skutecznej dawce leków przeciwparkinsonowych (agonistów dopaminy)
• pacjenci przyjmowali te same leki przeciwparkinsonowe w stałych dawkach przez cały czas trwania badania

Dawkowanie olanzapiny w tych badaniach rozpoczynano od 2,5 mg na dobę z możliwością zwiększenia – według decyzji badacza – maksymalnie do 15 mg na dobę.⁶

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) to potencjalnie zagrażający życiu stan związany z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. Rzadkie przypadki ZZN raportowano również podczas stosowania olanzapiny.⁷

Kliniczne objawy ZZN obejmują:

• bardzo wysoką gorączkę
• sztywność mięśni
• zaburzenia świadomości
• objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno, wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, obfite pocenie się, zaburzenia rytmu serca)

Dodatkowo może wystąpić zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na ZZN lub wysokiej gorączki bez innej wyjaśnialnej przyczyny, należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, w tym olanzapinę.⁸

Hiperglikemia i cukrzyca

Niezbyt często zgłaszano występowanie hiperglikemii i/lub rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego:

1. Pomiar stężenia glukozy we krwi przed rozpoczęciem leczenia
2. Kontrola 12 tygodni po rozpoczęciu terapii olanzapiną
3. Następnie badania raz na rok

Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, nadmierne wydalanie moczu, nadmierne łaknienie i osłabienie). Pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej wystąpienia należy regularnie badać, aby wykryć pogorszenie kontroli glikemii.¹⁰

Należy systematycznie sprawdzać masę ciała:

• przed rozpoczęciem leczenia
• 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
• następnie raz na kwartał

¹¹

Zmiany stężenia lipidów

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów. W przypadku wystąpienia takich zmian należy zastosować odpowiednie leczenie, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju takich zaburzeń.¹²

U pacjentów otrzymujących leki przeciwpsychotyczne, w tym olanzapinę, należy regularnie kontrolować stężenie lipidów zgodnie z przyjętymi wytycznymi:

• przed rozpoczęciem leczenia
• 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
• następnie co 5 lat

¹³

Aktywność antycholinergiczna

Mimo że badania in vitro wykazały aktywność antycholinergiczną olanzapiny, doświadczenia z badań klinicznych wskazują na małą częstość występowania objawów z nią związanych. Jednakże, ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne ze stosowaniem olanzapiny u pacjentów ze współistniejącymi chorobami, należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z:¹⁴

• przerostem gruczołu krokowego
• niedrożnością porażenną jelit
• podobnymi schorzeniami

Czynność wątroby

Często obserwowano przejściowe i bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT, AspAT), zwłaszcza w początkowym etapie leczenia. Należy zachować ostrożność i wykonać badania kontrolne u pacjentów z:¹⁵

• zwiększoną aktywnością AlAT i/lub AspAT
• objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niewydolności wątroby
• uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową
• stosujących produkty lecznicze o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym

U pacjentów, u których stwierdzono zapalenie wątroby (w tym wątrobokomórkowe i cholestatyczne uszkodzenie wątroby oraz mieszaną postać uszkodzenia wątroby), należy przerwać leczenie olanzapiną.¹⁶

Neutropenia

Należy zachować ostrożność u pacjentów z:¹⁷

• małą liczbą leukocytów i/lub granulocytów obojętnochłonnych z jakiejkolwiek przyczyny
• przyjmujących leki, które mogą wywoływać neutropenię
• zahamowaniem czynności i/lub toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie
• zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym przez współistniejącą chorobę, radioterapię bądź chemioterapię
• hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną

U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię.¹⁸

Przerwanie leczenia

Rzadko (≥0,01% do <0,1%), w przypadku nagłego przerwania stosowania olanzapiny, zgłaszano wystąpienie ostrych objawów, takich jak:¹⁹

• pocenie się
• bezsenność
• drżenie
• lęk
• nudności lub wymioty

Odstęp QT

W badaniach klinicznych obserwowano niezbyt często (0,1%-1%) występowanie klinicznie istotnego wydłużenia odstępu QTc u osób leczonych olanzapiną (skorygowane wg wzoru Fridericia [QTcF] ≥500 milisekund [ms] w każdym momencie po rozpoczęciu badania, dla pacjentów z odstępem QTcF<500 ms przed rozpoczęciem badania) bez istotnej różnicy częstości występowania zdarzeń niepożądanych ze strony serca w porównaniu z placebo.²⁰

Należy zachować ostrożność stosując olanzapinę z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc, zwłaszcza u pacjentów z:

• wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• zastoinową niewydolnością serca
• przerostem mięśnia sercowego
• hipokaliemią
• hipomagnezemią

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku.²¹

Zakrzep z zatorami

Podczas leczenia olanzapiną niezbyt często (≥0,1% i <1%) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepu z zatorami w układzie żylnym. Związek przyczynowy między nimi a terapią olanzapiną nie został ustalony, jednakże, ponieważ u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka (np. unieruchomienie) i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.²²

Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego

Ze względu na pierwotne działanie olanzapiny na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi produktami leczniczymi o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Ponieważ olanzapina wykazuje in vitro działanie antagonisty dopaminy, może działać antagonistycznie wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy.²³

Napady drgawek

Należy zachować ostrożność stosując olanzapinę u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Niezbyt często zgłaszano napady drgawek u pacjentów leczonych olanzapiną. W większości tych przypadków zgłaszano w wywiadzie napady drgawek lub czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia.²⁴

Późne dyskinezy

W badaniach porównawczych trwających 1 rok lub krócej, stosowanie olanzapiny związane było z istotnie statystycznie mniejszą częstością występowania późnych dyskinez. Ryzyko wystąpienia późnych dyskinez zwiększa się jednak wraz z czasem trwania leczenia, dlatego jeżeli u pacjenta przyjmującego olanzapinę wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na późne dyskinezy, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Po odstawieniu leku objawy te mogą przejściowo ulec zaostrzeniu lub dopiero wystąpić.²⁵

Niedociśnienie ortostatyczne

W trakcie badań klinicznych u pacjentów w wieku podeszłym leczonych olanzapiną obserwowano niezbyt częste przypadki hipotonii ortostatycznej. Zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.²⁶

Nagły zgon sercowy

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących olanzapinę. W retrospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów leczonych olanzapiną było około dwa razy większe niż u pacjentów niestosujących leków przeciwpsychotycznych. W badaniu tym wykazano porównywalne ryzyko nagłego zgonu sercowego w przypadku stosowania olanzapiny i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych uwzględnionych w analizie zbiorczej.²⁷

Dzieci i młodzież

Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku od 13 do 17 lat występowały różne działania niepożądane, w tym zwiększenie masy ciała, zmiana parametrów metabolicznych i zwiększenie stężenia prolaktyny.²⁸