Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Norepinephrine Sopharma

Produkt leczniczy Norepinephrine Sopharma (1 mg/ml, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji) wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego ze względu na swój silny wpływ na układ krążenia. Przed podaniem leku należy pamiętać, że koncentrat musi zostać odpowiednio rozcieńczony – niedopuszczalne jest podawanie koncentratu bez uprzedniego rozcieńczenia.¹

Konieczność uzupełniania objętości krwi podczas terapii

Norepinefrynę należy zawsze podawać razem z płynami uzupełniającymi objętość krwi. Podawanie norepinefryny bez przerwy w celu utrzymania ciśnienia tętniczego, bez jednoczesnego przetaczania płynów uzupełniających objętość krwi, może skutkować poważnymi konsekwencjami klinicznymi, takimi jak:²

• Silny skurcz obwodowych i trzewnych naczyń krwionośnych – prowadzący do zmniejszenia perfuzji tkanek obwodowych
• Osłabienie przepływu krwi przez nerki – skutkujące zmniejszeniem ilości wytwarzanego moczu i możliwym uszkodzeniem nerek
• Zaburzenie ogólnoustrojowego przepływu krwi – mimo utrzymywania „prawidłowego” ciśnienia krwi
• Hipoksja tkankowa – niedotlenienie tkanek spowodowane niedostateczną perfuzją
• Kwasica mleczanowa – będąca konsekwencją niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego

Płyny uzupełniające objętość krwi mogą być przetaczane przed rozpoczęciem i/lub jednocześnie z terapią norepinefryną. W przypadku konieczności przetoczenia krwi pełnej lub osocza w celu zwiększenia objętości krwi, należy je podawać oddzielnie (np. za pomocą przyrządu z rozgałęźnikiem typu Y i osobnych pojemników).³

Ryzyko związane z długotrwałym stosowaniem

Długotrwałe stosowanie norepinefryny, jak każdego leku kurczącego naczynia krwionośne, może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi, którą należy stale wyrównywać poprzez odpowiednie uzupełnianie płynów i elektrolitów. Nieuzupełnienie objętości osocza może skutkować:⁴

• Nawrotem niedociśnienia po odstawieniu norepinefryny winianu
• Utrzymaniem ciśnienia krwi z ryzykiem silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych (w tym osłabienia przepływu krwi przez nerki)
• Spowolnieniem przepływu krwi i zmniejszeniem perfuzji tkanek, prowadzącym do hipoksji i kwasicy mleczanowej
• Uszkodzeniem tkanek o podłożu niedokrwiennym
• Zgorzelem kończyn (w rzadkich przypadkach)

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania norepinefryny u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁵

• Zakrzepica naczyń wieńcowych, krezkowych lub obwodowych – norepinefryna może pogłębić niedokrwienie i powiększyć obszar martwicy niedokrwiennej; podanie leku uzasadnione jest tylko w sytuacji ratowania życia pacjenta
• Niedociśnienie wskutek zawału mięśnia sercowego
• Dławica piersiowa, w szczególności dławica Prinzmetala (naczynioskurczowa)
• Cukrzyca – ze względu na możliwe dalsze pogorszenie perfuzji tkanek obwodowych
• Nadciśnienie tętnicze – ryzyko nasilenia istniejącego nadciśnienia
• Nadczynność tarczycy – zwiększona wrażliwość na aminy katecholowe

Osoby w podeszłym wieku mogą wykazywać większą wrażliwość na działanie norepinefryny ze względu na:⁶

• Częstsze występowanie zaburzeń czynności wątroby
• Częstsze występowanie zaburzeń czynności nerek
• Częstsze występowanie zaburzeń czynności serca
• Obecność chorób współistniejących
• Jednoczesne przyjmowanie innych leków

Nie zaleca się stosowania norepinefryny u dzieci i młodzieży ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej.⁷

Warunki podawania i monitorowania leczenia

Norepinefryna powinna być podawana wyłącznie przez lekarzy biegłych w selektywnych wskazaniach do jej stosowania. Podczas terapii należy przestrzegać następujących zasad:⁸

• Przed i/lub w trakcie podawania norepinefryny należy rozpocząć i kontynuować podawanie preparatów zwiększających objętość wewnątrznaczyniową
• Pacjenta należy ułożyć na plecach z lekko uniesionymi nogami
• Konieczne jest staranne monitorowanie:
  • Ciśnienia tętniczego – co 2 minuty od rozpoczęcia infuzji do osiągnięcia pożądanego ciśnienia krwi, następnie co 5 minut
  • Prędkości przepływu infuzji – stała kontrola
• Pacjent nie powinien pozostawać bez opieki podczas podawania norepinefryny

Należy pamiętać, że nadciśnienie tętnicze wywołane przez zbyt szybką infuzję norepinefryny może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak:⁹

• Ostry obrzęk płuc
• Zaburzenia rytmu serca
• Nagłe zatrzymanie krążenia

Infuzję norepinefryny należy kończyć stopniowo, ponieważ nagłe odstawienie leku może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego.¹⁰

Ryzyko wynaczynienia i postępowanie w przypadku jego wystąpienia

Podczas stosowania norepinefryny należy regularnie sprawdzać miejsce wkłucia, aby upewnić się, że nie występują zaburzenia przepływu. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wynaczynienia norepinefryny winianu do tkanek, ponieważ jej działanie kurczące naczynia krwionośne może doprowadzić do rozwoju miejscowej martwicy tkanek.¹¹

Wczesnym objawem potencjalnego wynaczynienia może być zblednięcie skóry wzdłuż żyły, do której podawana jest infuzja, czasem bez wyraźnych objawów wynaczynienia. Jest to skutek skurczu naczyń doprowadzających krew do ściany tej żyły, co zwiększa przepuszczalność ściany żyły i umożliwia wyciek leku z naczynia. W rzadkich przypadkach może to prowadzić do martwicy powierzchniowej, szczególnie jeśli infuzja jest podawana do żyły w nodze u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z zarostową chorobą naczyń. Jeśli wystąpi takie zblednięcie skóry, należy rozważyć zmianę miejsca infuzji co pewien czas, aby miejscowe działanie kurczące naczynia krwionośne mogło ustąpić.¹²

Postępowanie w przypadku wynaczynienia

W przypadku wynaczynienia norepinefryny należy jak najszybciej podjąć działania zapobiegające rozwojowi martwicy tkanek. Zalecane postępowanie obejmuje:¹³

1. Natychmiastowe zatrzymanie infuzji norepinefryny
2. Przepłukanie obszaru wynaczynienia 10-15 ml soli fizjologicznej zawierającej 5-10 mg fentolaminy (substancji o działaniu adrenolitycznym)
3. Zastosowanie cienkiej igły do wstrzyknięć podskórnych, aby roztwór mógł swobodnie przepłynąć przez cały obszar wynaczynienia
4. Identyfikacja obszaru wynaczynienia – miejsce to jest zazwyczaj zimne, twarde i blade

Zablokowanie układu współczulnego za pomocą fentolaminy wywołuje natychmiastowe i zauważalne ukrwienie obszaru, pod warunkiem że obszar wynaczynienia został nasączony tym lekiem w ciągu 12 godzin od wystąpienia wynaczynienia. Dlatego fentolaminę należy podać możliwie szybko po zaobserwowaniu problemu.¹⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Norepinephrine Sopharma zawiera sód, jednak jego zawartość jest niska. W 1 ml produktu znajduje się mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), dlatego produkt uznaje się za „wolny od sodu”.¹⁵ Dla pełnej informacji dotyczącej składu produktu należy pamiętać, że:¹⁶

• Jedna ampułka 1 ml zawiera 0,147 mmol (3,39 mg) sodu
• Jedna ampułka 4 ml zawiera 0,588 mmol (13,56 mg) sodu