Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Metformax SR Combi

Produkt leczniczy Metformax SR Combi, zawierający sytagliptynę i metforminę chlorowodorek w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg istotnych zagrożeń i przeciwwskazań. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, które należy zachować przepisując ten lek pacjentom.¹

Ograniczenia stosowania

Metformax SR Combi nie jest odpowiedni dla wszystkich typów cukrzycy. Należy pamiętać, że:

• Nie należy stosować go u pacjentów z cukrzycą typu 1
• Jest przeciwwskazany w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy

²

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny wchodzącej w skład leku Metformax SR Combi, wiąże się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie tego stanu, którym jest uporczywy, silny ból brzucha. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast podjąć następujące działania:

• Odstawić produkt leczniczy Metformax SR Combi
• Odstawić inne produkty lecznicze potencjalnie budzące wątpliwości
• Przeprowadzić szczegółową diagnostykę

³

Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że po odstawieniu sytagliptyny zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednak odnotowano również bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu. W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem Metformax SR Combi. Zachowanie ostrożności jest szczególnie wskazane u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.⁴

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa to rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy, które może wystąpić w przypadku kumulacji metforminy. Ryzyko kwasicy mleczanowej zwiększa się w następujących sytuacjach:

• Ostre pogorszenie czynności nerek
• Choroby układu krążenia
• Choroby układu oddechowego
• Posocznica
• Odwodnienie (spowodowane ciężkimi wymiotami, biegunką, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów)

⁵

W przypadku odwodnienia należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zalecane jest zwrócenie się do lekarza. Ostrożności wymaga również rozpoczynanie leczenia lekami, które mogą zaburzać czynność nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne) u pacjentów przyjmujących metforminę.⁶

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej to:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

⁷

Pacjentów i/lub ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach, które obejmują:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia, po której następuje śpiączka

⁸

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i natychmiast szukać pomocy medycznej. Charakterystyczne odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

^{Monitorowanie czynności nerek}

Kluczowe znaczenie ma regularna ocena czynności nerek u pacjentów stosujących Metformax SR Combi:

• Wartość GFR powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia
• Następnie należy monitorować GFR w regularnych odstępach czasu podczas terapii
• Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min
• Należy tymczasowo odstawić lek w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek

¹⁰

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących Metformax SR Combi w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować to ryzyko.¹¹

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Te potencjalnie zagrażające życiu reakcje obejmują:

• Anafilaksję
• Obrzęk naczynioruchowy
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona

¹²

Należy zwrócić uwagę, że początek tych reakcji występował zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia sytagliptyną, a w niektórych przypadkach nawet po pierwszej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Metformax SR Combi
• Ocenić inne możliwe przyczyny zdarzenia
• Zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy

¹³

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Metformax SR Combi.¹⁴

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych należy przestrzegać następujących zasad:

• Podawanie Metformax SR Combi musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym
• Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu
• Warunkiem wznowienia leczenia jest powrót do odżywiania doustnego
• Przed wznowieniem leczenia konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie, że jest ona stabilna

¹⁵

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ:

• Może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym
• Może powodować kumulację metforminy
• Zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej

¹⁶

Zalecane postępowanie w przypadku badań obrazowych z użyciem środków kontrastowych zawierających jod:

• Należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Metformax SR Combi przed badaniem lub podczas badania obrazowego
• Nie stosować leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Wznowienie podawania Metformax SR Combi możliwe jest pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

¹⁷

Zmiana stanu klinicznego pacjenta

Pacjenci z cukrzycą typu 2 uprzednio dobrze wyrównaną w wyniku stosowania Metformax SR Combi, u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub objawy chorobowe (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone), powinni zostać niezwłocznie poddani szczegółowej diagnostyce, która powinna obejmować badania w kierunku:

• Kwasicy ketonowej
• Kwasicy mleczanowej

¹⁸

Zalecane badania diagnostyczne obejmują:

• Badanie stężenia elektrolitów w surowicy
• Badanie stężenia ketonów w surowicy
• Pomiar stężenia glukozy we krwi
• W uzasadnionych przypadkach: oznaczenie pH krwi, stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

¹⁹

Jeżeli zostanie zdiagnozowana kwasica ketonowa lub kwasica mleczanowa, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Metformax SR Combi i zastosować odpowiednie środki zaradcze.²⁰

Zawartość sodu

Metformax SR Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.²¹