Specjalne ostrzeżenia
Marcaine

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Marcaine-Adrenaline 0,5%

Produkt leczniczy Marcaine-Adrenaline 0,5% (5 mg + 0,005 mg)/ml, zawierający chlorowodorek bupiwakainy oraz winian adrenaliny, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, których należy przestrzegać podczas terapii.¹

Ryzyko kardiotoksyczności i resuscytacja

Udokumentowano przypadki zatrzymania akcji serca oraz zgonu w trakcie stosowania bupiwakainy w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub przy blokadzie nerwów obwodowych. Pomimo prawidłowo prowadzonej resuscytacji, w niektórych przypadkach działania te okazywały się nieskuteczne. W innych sytuacjach powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu serca następował dopiero po długotrwałym postępowaniu resuscytacyjnym.²

Bupiwakaina, podobnie jak inne leki miejscowo znieczulające, może wywoływać objawy toksyczności ostrej ze strony układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego, szczególnie gdy osiąga wysokie stężenia we krwi. Zjawisko to obserwuje się zwłaszcza po niezamierzonym donaczyniowym podaniu leku. Przy dużych stężeniach ogólnoustrojowych bupiwakainy można zaobserwować komorowe zaburzenia rytmu, migotanie komór, nagłe zatrzymanie akcji serca, a w konsekwencji zgon pacjenta.³

Warunki stosowania znieczulenia regionalnego

Techniki znieczulenia regionalnego z wykorzystaniem Marcaine-Adrenaline 0,5% powinny być wykonywane wyłącznie w ośrodkach posiadających wykwalifikowany personel oraz odpowiednie wyposażenie. Niezbędna jest dostępność sprzętu i leków potrzebnych do monitorowania stanu pacjenta oraz prowadzenia resuscytacji. Pacjenci przed zabiegiem powinni znajdować się w optymalnym stanie ogólnym i mieć zapewniony dostęp dożylny.⁴

Lekarz anestezjolog musi podejmować wszelkie środki zapobiegające niezamierzonemu donaczyniowemu podaniu leku. Powinien być odpowiednio przeszkolony w diagnozowaniu oraz postępowaniu w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, ostrych objawów toksyczności lub innych powikłań.⁵

Szczególne ryzyko przy znieczuleniu dużych pni nerwowych

Znieczulenie dużych pni nerwowych wymaga zastosowania znacznych objętości leku miejscowo znieczulającego. Należy pamiętać, że obszary, w których wykonuje się tego typu znieczulenie, są często dobrze unaczynione lub znajdują się w pobliżu dużych naczyń. W związku z tym wzrasta ryzyko:⁶

• Donaczyniowego podania leku
• Wchłonięcia znacznej dawki leku do krążenia ogólnego
• Nadmiernego wzrostu stężenia leku w osoczu

Wszystkie te czynniki mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka działań niepożądanych.⁷

Pacjenci w grupach szczególnego ryzyka

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci znajdujący się w złym stanie ogólnym z powodu:⁸

• Podeszłego wieku – ze względu na zmienioną farmakokinetykę leku
• Ciężkiej choroby wątroby – która może wpłynąć na metabolizm bupiwakainy
• Ciężkiej niewydolności nerek – co może zaburzać eliminację leku

Warto zauważyć, że mimo zwiększonego ryzyka, znieczulenie regionalne jest często wskazane u tych pacjentów jako metoda z wyboru.⁹

Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia w sercu

Należy zachować szczególną ostrożność stosując Marcaine-Adrenaline 0,5% u pacjentów z:¹⁰

• Częściowym blokiem przewodzenia w mięśniu sercowym
• Całkowitym blokiem przewodzenia w mięśniu sercowym

Ostrożność ta wynika z potencjalnego ryzyka dalszego zahamowania przewodzenia w sercu pod wpływem bupiwakainy.¹¹

U pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i wdrożenie monitorowania EKG, ze względu na możliwość sumowania się działania tych leków z bupiwakainą na mięsień sercowy.¹²

Ryzyko chondrolizy

W okresie po dopuszczeniu Marcaine-Adrenaline 0,5% do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy (zniszczenia chrząstki stawowej) u pacjentów otrzymujących miejscowe środki znieczulające w ciągłej infuzji dostawowej w okresie pooperacyjnym. Większość raportowanych przypadków dotyczyła stawu barkowego.¹³

Z uwagi na złożoność czynników i niespójności w literaturze naukowej dotyczącej mechanizmu działania, częstość występowania tego powikłania nie została precyzyjnie określona. Należy podkreślić, że dostawowa ciągła infuzja nie jest zatwierdzonym sposobem podania leku Marcaine-Adrenaline 0,5%.¹⁴

Ryzyko powikłań w znieczuleniu zewnątrzoponowym

Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego z użyciem preparatu Marcaine-Adrenaline 0,5% może dojść do następujących powikłań:¹⁵

• Hipotensja (niedociśnienie tętnicze) – wymaga natychmiastowego leczenia poprzez dożylne podanie leków sympatykomimetycznych
• Bradykardia (zwolnienie akcji serca) – może wymagać podania leków przyspieszających pracę serca

Ryzyko wystąpienia tych powikłań można ograniczyć poprzez wstrzyknięcie leku wywołującego skurcz naczyń. W przypadku pojawienia się niedociśnienia tętniczego należy natychmiast wdrożyć leczenie, podając dożylnie lek sympatykomimetyczny, z możliwością powtórzenia dawki.¹⁶

Szczególnie narażeni na zahamowanie układu sercowo-naczyniowego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego są pacjenci z hipowolemią. Dlatego znieczulenie zewnątrzoponowe należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia.¹⁷

Znieczulenie w obszarze głowy i szyi

Znieczulenia regionalne wykonywane w okolicy głowy i szyi, niezależnie od zastosowanego środka znieczulenia miejscowego, wiążą się ze zwiększoną częstością występowania poważnych działań niepożądanych. Niezamierzone dotętnicze podanie leku może powodować objawy toksyczności ze strony mózgu, nawet po zastosowaniu małych dawek preparatu.¹⁸

Znieczulenie pozagałkowe i okołogałkowe

Podczas znieczulenia pozagałkowego z użyciem preparatu Marcaine-Adrenaline 0,5% istnieje bardzo małe, ale istotne ryzyko przedostania się leku do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu. Może to prowadzić do poważnych powikłań, takich jak:¹⁹

• Czasowa ślepota
• Zatrzymanie czynności serca
• Bezdech (zatrzymanie oddechu)
• Drgawki

Tego typu powikłania wymagają natychmiastowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.²⁰

Przy znieczuleniu okołogałkowym i pozagałkowym istnieje również ryzyko przetrwałej dysfunkcji mięśni oka. Jest to związane głównie z uszkodzeniem i/lub miejscowym działaniem toksycznym na nerwy i/lub mięśnie. Nasilenie reakcji tkankowej zależy od:²¹

• Stopnia uszkodzenia tkanek
• Stężenia zastosowanego leku miejscowo znieczulającego
• Czasu ekspozycji tkanek na lek znieczulający

Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków miejscowo znieczulających, należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie i dawkę Marcaine-Adrenaline 0,5%. Należy pamiętać, że leki obkurczające naczynia i inne środki mogą nasilać to działanie, dlatego powinny być stosowane tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.²²

Znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie

Znieczulenie okołoszyjkowe z użyciem Marcaine-Adrenaline 0,5% może doprowadzić do bradykardii lub tachykardii u płodu. W związku z tym konieczne jest ścisłe monitorowanie częstości pracy serca płodu podczas takiego znieczulenia.²³

Podanie dostawowe

Należy zachować szczególną ostrożność przy dostawowym podawaniu preparatu Marcaine-Adrenaline 0,5%, szczególnie gdy:²⁴

• Istnieje podejrzenie niedawno przebytego urazu stawu
• Staw był poddawany zabiegowi chirurgicznemu, który mógł doprowadzić do powstania rozległego naruszenia powierzchni stawowej

W takich sytuacjach bupiwakaina szybciej wchłania się z miejsca podania i osiąga wyższe stężenia w osoczu, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych.²⁵

Wpływ na wątrobę

Po wielokrotnych wstrzyknięciach lub długotrwałych infuzjach bupiwakainy obserwowano zaburzenia czynności wątroby przejawiające się odwracalnym zwiększeniem:²⁶

• Aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT)
• Aktywności fosfatazy zasadowej (ALP)
• Stężenia bilirubiny

W literaturze medycznej opisywano pojedyncze przypadki sugerujące związek między stosowaniem bupiwakainy a rozwojem polekowego uszkodzenia wątroby, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu. Chociaż patofizjologia tej reakcji pozostaje nieznana, odstawienie bupiwakainy wiązało się z szybką poprawą stanu klinicznego. W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby podczas stosowania bupiwakainy, należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego.²⁷

Środki ostrożności związane z obecnością adrenaliny

Roztwory zawierające adrenalinę, jak Marcaine-Adrenaline 0,5%, należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z:²⁸

• Ciężkim lub nieleczonym nadciśnieniem tętniczym
• Źle kontrolowaną nadczynnością tarczycy
• Chorobą wieńcową
• Blokiem przewodnictwa mięśnia sercowego
• Niewydolnością naczyń mózgowych
• Zaawansowaną cukrzycą
• Innymi schorzeniami, w których może dochodzić do pogorszenia stanu klinicznego po zastosowaniu epinefryny

Roztwory z adrenaliną powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością i w ściśle odmierzonych dawkach w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe (np. palce) lub w obszarach o zmniejszonym ukrwieniu z innych przyczyn, ze względu na ryzyko niedokrwienia i martwicy tkanek.²⁹

Ryzyko związane z zawartością pirosiarczanu sodu

Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% zawiera pirosiarczan sodu jako substancję pomocniczą. U osób z nadwrażliwością na pirosiarczan sodu mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym:³⁰

• Reakcje anafilaktyczne (zagrażające życiu)
• Napady astmy o różnym nasileniu

Częstość występowania nadwrażliwości na pirosiarczan sodu w populacji ogólnej nie jest dokładnie poznana, ale prawdopodobnie nie jest duża. Nadwrażliwość na pirosiarczany obserwuje się częściej u osób z astmą.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu leczniczego Marcaine-Adrenaline 0,5% u dzieci poniżej 12 roku życia nie zostały dotychczas ustalone.³²

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego u dzieci dawkę należy podawać stopniowo, proporcjonalnie do wieku i masy ciała. Jest to szczególnie istotne przy znieczuleniu zewnątrzoponowym piersiowym, które może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak:³³

• Ciężkie niedociśnienie tętnicze
• Zaburzenia oddychania

Wymagane jest zatem precyzyjne dostosowanie dawki i szczególna ostrożność podczas wykonywania takiego znieczulenia u dzieci.³⁴