Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Lorista HL

Produkt leczniczy Lorista HL (losartan potasowy 100 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg) wymaga szczególnej uwagi w trakcie stosowania ze względu na liczne istotne aspekty bezpieczeństwa związane z obydwoma substancjami czynnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, jakie należy zachować przy zalecaniu pacjentowi leczenia tym produktem leczniczym¹.

Ostrzeżenia związane z losartanem

Obrzęk naczynioruchowy – pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka) wymagają szczególnie ścisłej obserwacji w trakcie leczenia losartanem².

Niedociśnienie i zmniejszona objętość krwi krążącej – objawowe niedociśnienie może wystąpić szczególnie po podaniu pierwszej dawki u pacjentów z hipowolemią i/lub niedoborem sodu spowodowanym przez:

• intensywne leczenie moczopędne – powodujące nadmierne wydalanie płynów i elektrolitów³
• restrykcyjne ograniczenie soli w diecie – prowadzące do niedoboru sodu⁴
• biegunkę lub wymioty – powodujące utratę płynów i elektrolitów⁵

Niedobory te należy bezwzględnie wyrównać przed rozpoczęciem leczenia produktem Lorista HL⁶.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zarówno ze współistniejącą cukrzycą jak i bez niej, często występują zaburzenia równowagi elektrolitowej. W związku z tym należy szczególnie monitorować:

• Stężenie potasu w osoczu – ze względu na ryzyko hiperkaliemii⁷
• Wartości klirensu kreatyniny – dla oceny funkcji nerek⁸

Szczególnie uważnej obserwacji wymagają pacjenci z niewydolnością serca oraz klirensem kreatyniny w zakresie 30-50 ml/min⁹.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania losartanu/hydrochlorotiazydu z:

• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas¹⁰
• suplementami potasu¹¹
• zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas¹²
• innymi produktami mogącymi zwiększyć stężenie potasu w surowicy (np. produktami zawierającymi trimetoprim)¹³

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność:

• U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby – należy zachować ostrożność ze względu na zwiększone stężenie losartanu w osoczu¹⁴
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby – produkt Lorista HL jest przeciwwskazany z powodu braku doświadczenia terapeutycznego w tej grupie pacjentów¹⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek losartan może powodować:

• Zaburzenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek, jako wynik zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, szczególnie u pacjentów, których funkcja nerek zależy od aktywności tego układu (ciężka niewydolność serca, wcześniej istniejące zaburzenia czynności nerek)¹⁶
• Zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, szczególnie u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki¹⁷

Należy podkreślić, że zaburzenia czynności nerek mogą ustępować po odstawieniu produktu leczniczego¹⁸. Z tego powodu, losartan należy stosować ostrożnie u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki¹⁹.

Stan po przeszczepieniu nerki

Należy zachować ostrożność u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki ze względu na brak doświadczenia klinicznego w tej grupie pacjentów²⁰.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Lorista HL w tej grupie pacjentów²¹.

Choroby układu krążenia

Choroba niedokrwienna serca i choroba naczyniowa mózgu – podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i chorobą naczyń mózgowych może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu²².

Niewydolność serca – u pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub bez nich, istnieje ryzyko wystąpienia:

• Ciężkiego niedociśnienia tętniczego²³
• Ciężkich zaburzeń czynności nerek²⁴

Zaburzenia zastawkowe i kardiomiopatia przerostowa – szczególna ostrożność jest wymagana u pacjentów z:

• Zwężeniem zastawki aortalnej²⁵
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej²⁶
• Kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu²⁷

Rasa i skuteczność leczenia

Losartan i inne leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny są zdecydowanie mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania niskiej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym²⁸.

Ciąża i stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRAs)

Stosowanie AIIRAs w czasie ciąży podlega następującym ograniczeniom:

• Leczenia AIIRAs nie należy rozpoczynać w okresie ciąży²⁹
• U pacjentek planujących ciążę leki te należy zmienić na inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży³⁰
• W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie AIIRAs i rozpocząć leczenie alternatywne, jeżeli jest to wskazane³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia³²
• Hiperkaliemii³³
• Zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek³⁴

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem:

• Czynności nerek³⁵
• Stężenia elektrolitów³⁶
• Ciśnienia krwi³⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II³⁸.

Ostrzeżenia związane z hydrochlorotiazydem

Niedociśnienie i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej – konieczna jest obserwacja pacjentów pod kątem objawów klinicznych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, takich jak:

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej³⁹
• Hiponatremia⁴⁰
• Zasadowica hipochloremiczna⁴¹
• Hipomagnezemia⁴²
• Hipokaliemia⁴³

Zaburzenia te mogą wystąpić szczególnie przy współistniejącej biegunce lub wymiotach. U pacjentów z objawami zaburzeń równowagi elektrolitowej należy odpowiednio często kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy⁴⁴. U pacjentów z obrzękami, w czasie upałów może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia⁴⁵.

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Wpływ na metabolizm glukozy – stosowanie hydrochlorotiazydu może:

• Powodować pogorszenie tolerancji glukozy⁴⁶
• Wymagać dostosowania dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny⁴⁷
• Ujawnić cukrzycę utajoną⁴⁸

Wpływ na gospodarkę wapniową – tiazydy mogą:

• Powodować zmniejszenie wydalania wapnia z moczem⁴⁹
• Powodować przejściowy i niewielki wzrost stężenia wapnia w surowicy⁵⁰

Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów⁵¹.

Wpływ na lipidy – stosowanie tiazydów może powodować wzrost stężenia cholesterolu i trójglicerydów⁵².

Wpływ na stężenie kwasu moczowego – hydrochlorotiazyd może:

• Powodować hiperurykemię⁵³
• Wywoływać napady dny moczanowej⁵⁴

Należy jednak zauważyć, że losartan powoduje zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi, więc w połączeniu z hydrochlorotiazydem zmniejsza hiperurykemię wywołaną tym lekiem diuretycznym⁵⁵.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami wątroby

Tiazydy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby ponieważ:

• Mogą powodować wewnątrzwątrobowy zastój żółci⁵⁶
• Nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą spowodować śpiączkę wątrobową⁵⁷

Produkt Lorista HL jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁵⁸.

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) przy rosnącym narażeniu na hydrochlorotiazyd, w tym:

• Raka podstawnokomórkowego (BCC)⁵⁹
• Raka kolczystokomórkowego (SCC)⁶⁰

W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu⁶¹.

Pacjentów stosujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany⁶²
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych⁶³
• Ograniczanie narażania się na światło słoneczne i promieniowanie UV⁶⁴
• Odpowiednią ochronę przeciwsłoneczną, jeśli narażenie na słońce jest nieuniknione⁶⁵

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceny histopatologicznej⁶⁶. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu⁶⁷.

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Objawy obejmują:

• Duszność⁶⁸
• Gorączkę⁶⁹
• Osłabioną czynność płuc⁷⁰
• Niedociśnienie tętnicze⁷¹

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Lorista HL i zastosować odpowiednie leczenie⁷². Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS⁷³.

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą:

• Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia⁷⁴
• Przejściową krótkowzroczność⁷⁵
• Ostrą jaskrę zamkniętego kąta⁷⁶

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku⁷⁷. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia⁷⁸.

W przypadku podejrzenia jaskry zamkniętego kąta, leczenie obejmuje:

• Natychmiastowe przerwanie stosowania leku, tak szybko, jak to możliwe⁷⁹
• Rozważenie niezwłocznego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane⁸⁰

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania należy uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie⁸¹.

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów stosujących leki tiazydowe mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, zarówno w przypadku obecności jak i braku reakcji uczuleniowych lub astmy oskrzelowej w wywiadzie⁸².

Toczeń rumieniowaty układowy

U osób stosujących tiazydy zgłaszano przypadki zaostrzenia lub ujawnienia układowego tocznia rumieniowatego⁸³.

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Lorista HL zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego⁸⁴.