Specjalne ostrzeżenia
Lekoklar

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lekoklar

Klarytromycyna, substancja czynna produktu leczniczego Lekoklar (125 mg/5 ml oraz 250 mg/5 ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Niniejsza sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz zaleceń dotyczących środków ostrożności, jakie należy podjąć, zalecając pacjentom leczenie tym antybiotykiem.¹

Stosowanie w okresie ciąży

Personel medyczny nie powinien zalecać stosowania klarytromycyny kobietom w ciąży bez dokładnej analizy stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować podczas pierwszego trymestru ciąży.²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania klarytromycyny. Również u osób z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek konieczne jest zachowanie zwiększonej uwagi podczas terapii.³

Zaburzenia czynności wątroby

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie przez wątrobę, co wymaga zachowania ostrożności podczas stosowania antybiotyku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Podczas terapii klarytromycyną zgłaszano przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych oraz wątrobowokomórkowe i/lub cholestatyczne zapalenie wątroby, z żółtaczką lub bez niej.⁴

Zaburzenia czynności wątroby mogą mieć ciężki przebieg, ale zazwyczaj są odwracalne. Odnotowano jednak przypadki niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Ryzyko jest szczególnie istotne u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą wątroby lub przyjmujących inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym.⁵

Pacjentów należy poinstruować, aby przerwali leczenie i natychmiast skontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych rozwijającej się choroby wątroby, takich jak:⁶

• Jadłowstręt – utrata apetytu lub niechęć do przyjmowania pokarmów
• Żółtaczka – zażółcenie skóry i białkówek oczu
• Ciemne zabarwienie moczu – wskazujące na możliwe zaburzenia wątrobowe
• Świąd skóry – może towarzyszyć zaburzeniom wątrobowym
• Tkliwość brzucha – bolesność w okolicy wątroby

Biegunka związana z antybiotykoterapią

Podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym makrolidów takich jak klarytromycyna, opisywano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Szczególnie istotna jest biegunka związana z zakażeniem Clostridium difficile (CDAD), która może mieć przebieg od lekkiej biegunki do zakończonego zgonem rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy.⁷

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych, poprzez zaburzenie prawidłowej flory bakteryjnej jelita grubego, może prowadzić do nadmiernego wzrostu bakterii C. difficile. Możliwość wystąpienia CDAD należy rozważyć u wszystkich pacjentów, u których wystąpi biegunka po leczeniu antybiotykiem. Konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna pacjenta, gdyż przypadki CDAD opisywano nawet po upływie ponad 2 miesięcy od zakończenia antybiotykoterapii.⁸

W przypadku wystąpienia biegunki podczas lub po leczeniu klarytromycyną należy rozważyć przerwanie terapii, wykonać badania mikrobiologiczne i wdrożyć odpowiednie leczenie. Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelit, gdyż mogą one nasilać objawy.⁹

Istotne interakcje lekowe

Kolchicyna

Istnieją doniesienia o toksycznym działaniu kolchicyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną, szczególnie u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek. W niektórych przypadkach interakcja ta kończyła się zgonem. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane.¹⁰

Triazolobenzodiazepiny

Zalecana jest ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, takich jak triazolam oraz midazolam podawany dożylnie lub podpoliczkowo (na śluzówkę jamy ustnej).¹¹

Produkty lecznicze o działaniu ototoksycznym

Zachowanie ostrożności jest wskazane podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi produktami leczniczymi wywierającymi działanie ototoksyczne, szczególnie z antybiotykami aminoglikozydowymi. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu należy monitorować czynność układu przedsionkowego i narządu słuchu.¹²

Ryzyko sercowo-naczyniowe i zaburzenia rytmu serca

Podczas stosowania makrolidów, w tym klarytromycyny, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, co stwarza ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes.¹³

Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u następujących grup pacjentów, ze względu na zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu (w tym zaburzeń typu torsade de pointes):¹⁴

• Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca
• Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia lub istotną klinicznie bradykardią
• Pacjenci z zaburzeniami elektrolitowymi – klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z hipokaliemią
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie inne produkty lecznicze, które wydłużają odstęp QT

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z astemizolem, cyzaprydem, pimozydem i terfenadyną. Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT bądź z komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie.¹⁵

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Zalecając klarytromycynę należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹⁶

Zapalenie płuc

Ze względu na narastającą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, przed przepisaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc istotne jest wykonanie badania wrażliwości bakterii na antybiotyk. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami.¹⁷

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu lekkim do umiarkowanego są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. Oba te gatunki bakterii mogą wykazywać oporność na makrolidy, dlatego konieczne jest przeprowadzenie badania wrażliwości przed rozpoczęciem leczenia.¹⁸

Jeśli nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekiem pierwszego wyboru może być inny antybiotyk, taki jak klindamycyna. Aktualnie uznaje się, że makrolidy odgrywają rolę w leczeniu niektórych specyficznych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak:¹⁹

• Łupież rumieniowy wywołany przez Corynebacterium minutissimum
• Trądzik pospolity
• Róża
• Przypadki, w których nie można zastosować penicyliny

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak:²⁰

• Anafilaksja – zagrażająca życiu reakcja alergiczna
• Poważne niepożądane reakcje skórne:
  • Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • Zespół Stevensa-Johnsona
  • Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)
  • Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

Leczenie klarytromycyną należy natychmiast przerwać i pilnie wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Interakcje z lekami pobudzającymi CYP3A4

Należy zachować ostrożność stosując klarytromycynę u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze pobudzające aktywność izoenzymu CYP3A4.²¹

Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane. Stosowanie klarytromycyny z innymi statynami wymaga zachowania ostrożności. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny.²²

W przypadku konieczności zastosowania leczenia skojarzonego, należy:²³

1. Obserwować pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych miopatii
2. Stosować statynę w najmniejszej zarejestrowanej dawce
3. Rozważyć podanie statyny, której metabolizm nie zależy od enzymu CYP3A (np. fluwastatyny)