Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Klabion UNO

Stosowanie klarytromycyny wiąże się z wieloma sytuacjami klinicznymi wymagającymi szczególnej uwagi personelu medycznego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu Klabion UNO, 500 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu u różnych grup pacjentów oraz w różnych sytuacjach klinicznych.¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności narządów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnej ostrożności podczas terapii klarytromycyną, zwłaszcza w przypadku ciężkiej niewydolności nerek. Należy rozważyć modyfikację dawkowania u takich pacjentów.²

Zaburzenia czynności wątroby stanowią istotny czynnik ryzyka podczas leczenia klarytromycyną, która jest metabolizowana głównie przez wątrobę. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania tego antybiotyku pacjentom z istniejącymi zaburzeniami czynności wątroby oraz monitorować parametry czynności tego narządu.³

Stosowanie klarytromycyny może wiązać się z zaburzeniami czynności wątroby, takimi jak:⁴

• Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
• Wątrobowokomórkowe zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)
• Cholestatyczne zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez)

Opisywano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć wcześniej istniejące choroby wątroby lub stosować jednocześnie leki o działaniu hepatotoksycznym.⁵

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego przerwania leczenia i kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia następujących objawów uszkodzenia wątroby:⁶

• Jadłowstręt
• Żółtaczka
• Ciemne zabarwienie moczu
• Świąd skóry
• Tkliwość brzucha

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Stosowanie klarytromycyny, podobnie jak niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, może prowadzić do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Nasilenie tego powikłania może wahać się od łagodnego do zagrażającego życiu.⁷

Biegunka związana z Clostridioides difficile (CDAD) może wystąpić podczas stosowania praktycznie wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny. Jej nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem.⁸

Leczenie antybiotykami zaburza prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnażania C. difficile. Należy rozważyć rozpoznanie CDAD u każdego pacjenta, u którego po antybiotykoterapii wystąpi biegunka.⁹

Istotne jest zebranie dokładnego wywiadu, ponieważ CDAD może wystąpić nawet do dwóch miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy:¹⁰

• Rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną (niezależnie od wskazania)
• Przeprowadzić badania mikrobiologiczne
• Wdrożyć odpowiednie leczenie
• Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę jelit

Interakcje z innymi lekami

Kolchicyna: Opisano przypadki toksycznego działania kolchicyny podawanej jednocześnie z klarytromycyną, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i/lub z niewydolnością nerek, w tym przypadki zakończone zgonem. Jednoczesne stosowanie kolchicyny i klarytromycyny jest przeciwwskazane.¹¹

Pochodne triazolobenzodiazepiny: Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z takimi lekami jak triazolam czy midazolam podawany dożylnie lub dopoliczkowo (na śluzówkę jamy ustnej).¹²

Leki ototoksyczne: Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z innymi lekami ototoksycznymi, zwłaszcza antybiotykami aminoglikozydowymi. Należy monitorować czynność układu przedsionkowego i słuch w trakcie leczenia oraz po jego zakończeniu.¹³

Statyny: Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu klarytromycyny z innymi statynami.¹⁴

U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny odnotowano przypadki rabdomiolizy. W przypadku konieczności łącznego stosowania tych leków:¹⁵

• Należy obserwować pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych miopatii
• Zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny
• Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez CYP3A (np. fluwastatyny)

Doustne leki hipoglikemizujące i/lub insulina: Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi lekami hipoglikemizującymi (takimi jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliną może prowadzić do znaczącej hipoglikemii. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁶

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko wystąpienia poważnego krwotoku, znaczącego zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) oraz wydłużenia czasu protrombinowego podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i warfaryny.¹⁷

U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka krwawienia.¹⁸

Leki indukujące enzymy cytochromu CYP3A4: Klarytromycynę należy stosować ostrożnie podczas jednoczesnego podawania z lekami indukującymi enzymy cytochromu CYP3A4.¹⁹

Ryzyko kardiologiczne

Podczas stosowania antybiotyków makrolidowych, w tym klarytromycyny, obserwowano wydłużenie repolaryzacji komór serca oraz odstępu QT, co zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca i torsade de pointes.²⁰

Ze względu na zwiększone ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca (w tym torsade de pointes), stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane:²¹

• U pacjentów przyjmujących astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę
• U pacjentów z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia lub hipokaliemia
• U pacjentów z wydłużeniem odstępu QT lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie

Ponadto klarytromycynę należy stosować ostrożnie w następujących przypadkach:²²

• U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
• U pacjentów z ciężką niewydolnością serca
• U pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa
• U pacjentów z istotną klinicznie bradykardią
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze powodujące wydłużenie odstępu QT (inne niż te, które są przeciwwskazane)

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.²³

Stosowanie w ciąży

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez dokładnego rozważenia zagrożenia i korzyści, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży.²⁴

Wskazania w zakażeniach

Zapalenie płuc: Ze względu na występującą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, istotne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości przed przepisaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami.²⁵

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego są najczęściej powodowane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes, które mogą wykazywać oporność na makrolidy. Dlatego istotne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości.²⁶

W przypadkach, gdy niemożliwe jest zastosowanie antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Antybiotyki makrolidowe odgrywają rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak:²⁷

• Zakażenia wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• Trądzik pospolity
• Róża
• Sytuacje, w których niemożliwe jest leczenie penicylinami

Reakcje nadwrażliwości

W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać leczenie klarytromycyną i pilnie rozpocząć odpowiednie leczenie. Takie reakcje mogą obejmować:²⁸

• Anafilaksję
• Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), takie jak:
  • Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • Zespół Stevensa-Johnsona
  • Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
  • Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Długotrwałe stosowanie i oporność

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, długotrwałe stosowanie klarytromycyny może prowadzić do kolonizacji przez niewrażliwe bakterie i grzyby. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie.²⁹

Należy również zwrócić uwagę na możliwość występowania oporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną i innymi makrolidami, jak również linkomycyną i klindamycyną.³⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Klabion UNO zawiera laktozę. Każda tabletka powlekana zawiera 293,2 mg laktozy. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹