Specjalne ostrzeżenia
Kimoks

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie moksyfloksacyny (Kimoks 400 mg) wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Lekarze powinni dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem terapii, zwłaszcza w przypadku lżejszych zakażeń. Należy unikać podawania leku pacjentom, u których wcześniej wystąpiły ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów.¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Moksyfloksacyna może powodować wydłużenie odstępu QTc w elektrokardiogramie. Badania kliniczne wykazały średnie wydłużenie o 6 ms ± 26 ms (1,4%) w porównaniu do wartości początkowej. Szczególną ostrożność należy zachować u następujących grup pacjentów:²

• Kobiety (naturalna tendencja do dłuższego odstępu QTc)
• Pacjenci w podeszłym wieku
• Osoby przyjmujące leki obniżające stężenie potasu
• Pacjenci z ryzykiem arytmii, ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub wcześniejszym wydłużeniem odstępu QT³

Wydłużenie odstępu QT zwiększa się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca w trakcie leczenia, należy natychmiast przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG.⁴

Tętniak i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty (szczególnie u osób starszych) oraz niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:⁵

• Z wywiadem rodzinnym dotyczącym tętniaków lub wrodzoną chorobą zastawki serca
• Z rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• Z chorobą zastawki serca
• Z czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do wymienionych schorzeń

Do czynników ryzyka należą:⁶

• Dla tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca: zaburzenia tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa), zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów
• Dla tętniaka i rozwarstwienia aorty: zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca tętnic, zespół Sjögrena
• Dla niedomykalności zastawki serca: infekcyjne zapalenie wsierdzia⁷

Ryzyko może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych. Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku:⁸

• Nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej
• Ostrych duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

Reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne

Po pierwszym podaniu moksyfloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne prowadzące do zagrażającego życiu wstrząsu. W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej reakcji nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe.⁹

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Po podaniu moksyfloksacyny odnotowano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, mogącego prowadzić do niewydolności wątroby, w tym przypadki śmiertelne. Pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem kolejnej dawki, jeśli zaobserwują u siebie:¹⁰

• Szybko postępujące osłabienie organizmu połączone z żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

W przypadku pojawienia się objawów nieprawidłowego funkcjonowania wątroby, należy wykonać badania oceniające jej czynność.¹¹

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem moksyfloksacyny notowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), które mogą stanowić zagrożenie dla życia lub powodować zgon, takie jak:¹²

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella, TEN)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Należy poinformować pacjenta o objawach ciężkich reakcji skórnych i ściśle go obserwować. W razie pojawienia się objawów tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywną metodę leczenia. Nigdy nie należy ponownie rozpoczynać leczenia moksyfloksacyną u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie reakcje skórne związane z jej stosowaniem.¹³

Pacjenci ze skłonnością do wystąpienia drgawek

Chinolony mogą wywoływać drgawki, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania moksyfloksacyny pacjentom z zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego lub innymi czynnikami ryzyka, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek lub obniżać próg drgawkowy. W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać podawanie leku i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu, w tym:¹⁵

• Układ mięśniowo-szkieletowy
• Układ nerwowy
• Psychikę
• Narządy zmysłów

Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny. Pacjentom należy zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym.¹⁶

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony, w tym moksyfloksacynę, notowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej. Pacjenci powinni poinformować lekarza prowadzącego o wystąpieniu następujących objawów neuropatii przed kontynuacją leczenia:¹⁷

• Ból
• Uczucie palenia
• Mrowienie
• Zdrętwienie
• Osłabienie

Wczesna diagnoza i interwencja mogą zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów.

Reakcje psychiczne

Reakcje psychiczne mogą wystąpić nawet po pierwszym podaniu moksyfloksacyny. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, w tym prób samobójczych. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie. Zaleca się ostrożność u pacjentów z wywiadem psychoz lub chorób psychicznych.¹⁸

Biegunka i zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, w tym moksyfloksacyny, notowano występowanie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków (AAD) i zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków (AAC), w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunkę wywołaną przez Clostridium difficile. Nasilenie może obejmować zakres od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem.¹⁹

Należy to uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów, u których w czasie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka. W przypadku podejrzenia AAD lub AAC należy:

• Natychmiast przerwać podawanie moksyfloksacyny
• Wdrożyć właściwe postępowanie lecznicze
• Przedsięwziąć środki kontroli zakażenia, aby zmniejszyć ryzyko jego przeniesienia²⁰

U pacjentów z ciężką biegunką przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit.²¹

Pacjenci z miastenią

Należy zachować ostrożność stosując moksyfloksacynę u pacjentów z miastenią, gdyż może dojść do nasilenia jej objawów.²²

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia fluorochinolonami, a ryzyko utrzymuje się do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Zwiększone ryzyko występuje u:²³

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy:

1. Przerwać leczenie moksyfloksacyną
2. Rozważyć alternatywne leczenie
3. Odpowiednio leczyć chorą kończynę (np. unieruchomienie)
4. Nie stosować kortykosteroidów w przypadku objawów choroby ścięgien²⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek należy stosować moksyfloksacynę ostrożnie, zwłaszcza gdy nie można zapewnić odpowiedniej podaży płynów, gdyż odwodnienie zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności nerek.²⁵

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu należy natychmiast skonsultować się z okulistą.²⁶

Dysglikemia

Podczas stosowania moksyfloksacyny opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Problem dotyczy głównie pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą, leczonych jednocześnie doustnym lekiem hipoglikemizującym (np. pochodną sulfonylomocznika) lub insuliną. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.²⁷

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wskazują, że podczas stosowania moksyfloksacyny występuje małe ryzyko fotosensytyzacji, jednak zaleca się, aby pacjenci unikali:

• Naświetlania promieniami UV pochodzącymi ze sztucznych źródeł
• Długotrwałego i/lub silnego światła słonecznego²⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (stwierdzonym w wywiadzie rodzinnym lub występującym aktualnie) są narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Dlatego należy zachować ostrożność, stosując moksyfloksacynę u tych pacjentów.²⁹

Pacjenci z zapaleniem narządów miednicy mniejszej

W przypadku powikłanego zapalenia narządów miednicy mniejszej (np. związanego z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej) nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny, jeśli konieczne jest leczenie dożylne.³⁰

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. W takich przypadkach leczenie empiryczne moksyfloksacyną należy stosować w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae. Jeśli po trzech dniach leczenia nie zaobserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne metody terapii.³¹

Ciężkie zakażenia skóry i tkanek miękkich

Skuteczność kliniczna moksyfloksacyny w leczeniu ciężkich zakażeń pooparzeniowych, zapalenia powięzi i zakażeń stopy cukrzycowej z zapaleniem szpiku kostnego nie została ustalona.³²

Wpływ na testy biologiczne

Leczenie moksyfloksacyną może zaburzać wyniki badań wykonywanych w celu wykrycia Mycobacterium spp., hamując wzrost prątków i powodując fałszywie ujemne wyniki posiewu próbek pobranych od pacjentów otrzymujących moksyfloksacynę.³³

Pacjenci z zakażeniami wywołanymi przez MRSA

Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez metycylinooporne szczepy gronkowca złocistego (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia szczepem MRSA, należy rozpocząć leczenie odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym.³⁴

Dzieci i młodzież

Ze względu na niepożądany wpływ na chrząstki u niedojrzałych zwierząt, stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane.³⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Kimoks zawiera barwnik żółcień pomarańczową (E110), który może powodować reakcje alergiczne. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.³⁶