Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania iwabradyny

Stosowanie iwabradyny wymaga szczególnej ostrożności oraz znajomości szeregu ograniczeń terapeutycznych. Leczenie tym lekiem powinno być prowadzone z uwzględnieniem licznych specjalnych ostrzeżeń oraz odpowiednich procedur monitorowania pacjenta.¹

Brak korzyści w zakresie klinicznych punktów końcowych

Należy wyraźnie podkreślić, że iwabradyna jest wskazana wyłącznie w leczeniu objawowym przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej. Dotychczasowe badania nie wykazały korzystnego wpływu leku na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, takie jak zawał mięśnia sercowego czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.²

Monitorowanie częstości akcji serca

Ze względu na potencjalnie znaczące wahania częstości akcji serca w ciągu doby, przed rozpoczęciem terapii iwabradyną oraz podczas jej trwania (szczególnie przy rozważaniu modyfikacji dawkowania), konieczne jest staranne określenie spoczynkowej częstości akcji serca. Zaleca się wykonanie serii pomiarów częstości akcji serca, badania EKG lub 24-godzinnego monitorowania w warunkach ambulatoryjnych. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z bradykardią, szczególnie gdy częstość akcji serca spada poniżej 50 uderzeń na minutę, lub po zmniejszeniu dawki leku.³

Zaburzenia rytmu serca i migotanie przedsionków

Należy pamiętać, że iwabradyna nie wykazuje skuteczności w leczeniu lub zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca. Co więcej, prawdopodobnie traci swoją skuteczność w przypadku wystąpienia tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Z tego powodu nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca zakłócającymi czynność węzła zatokowego.⁴

Istotnym jest fakt, że terapia iwabradyną wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków. To zaburzenie rytmu występuje częściej u pacjentów jednocześnie przyjmujących amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I. W związku z tym zaleca się regularną kontrolę kliniczną pacjentów w celu obserwacji pod kątem wystąpienia migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego). W przypadku wskazań klinicznych (np. zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca, nieregularne tętno) należy wykonać badanie EKG.⁵

Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach przedmiotowych i podmiotowych migotania przedsionków oraz pouczeni o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia. Jeśli podczas terapii rozwinie się migotanie przedsionków, należy ostrożnie ponownie ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia iwabradyną.⁶

Zaburzenia przewodzenia

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok prawej odnogi pęczka Hisa) oraz z zaburzeniami synchronizacji komór wymagają starannego monitorowania podczas leczenia iwabradyną.⁷

Iwabradyna nie jest zalecana u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia.⁸

Postępowanie u pacjentów z małą częstością akcji serca

Nie należy rozpoczynać leczenia iwabradyną u pacjentów z częstością pracy serca w spoczynku wynoszącą przed leczeniem poniżej 70 uderzeń na minutę.⁹

Jeżeli w trakcie terapii zostanie zaobserwowane długotrwałe zmniejszenie częstości pracy serca poniżej 50 uderzeń na minutę lub wystąpią objawy związane z bradykardią (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie), należy stopniowo zmniejszać dawkę leku. W przypadku utrzymywania się częstości pracy serca poniżej 50 uderzeń na minutę lub utrzymywania się objawów bradykardii, konieczne jest przerwanie stosowania iwabradyny.¹⁰

Interakcje lekowe i stosowanie w skojarzeniu z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie iwabradyny z antagonistami wapnia zmniejszającymi częstość pracy serca (werapamil, diltiazem) jest przeciwwskazane.¹¹

Warto zauważyć, że nie ma potrzeby stosowania szczególnych środków bezpieczeństwa podczas jednoczesnego podawania iwabradyny z:

• azotanami
• antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny (np. amlodypina)¹²

Należy jednak pamiętać, że dodatkowa skuteczność iwabradyny stosowanej w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została jednoznacznie potwierdzona.¹³

Stosowanie w przewlekłej niewydolności serca

Przed rozważeniem leczenia iwabradyną należy upewnić się, że niewydolność serca jest ustabilizowana. U pacjentów z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA iwabradynę należy stosować z ostrożnością, ze względu na ograniczoną ilość danych klinicznych dla tej populacji.¹⁴

Stosowanie po udarze mózgu

Nie zaleca się stosowania iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu ze względu na brak danych klinicznych dotyczących stosowania leku w takiej sytuacji.¹⁵

Wpływ na widzenie

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki. Dotychczas nie stwierdzono toksycznego wpływu długotrwałego leczenia iwabradyną na siatkówkę, jednak w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku należy rozważyć odstawienie leku.¹⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.¹⁷

Stosowanie u pacjentów z niedociśnieniem

Dostępne dane dotyczące stosowania iwabradyny u pacjentów z niedociśnieniem lekkim do umiarkowanego są ograniczone, dlatego w tej grupie pacjentów lek należy stosować z zachowaniem ostrożności. Iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mm Hg).¹⁸

Migotanie przedsionków a procedury medyczne

Nie ma dowodów na zwiększone ryzyko (narastającej) bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego poprzez kardiowersję farmakologiczną u pacjentów leczonych iwabradyną. Jednak ze względu na brak wystarczających danych, planową kardiowersję elektryczną należy rozważyć dopiero po upływie 24 godzin od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.¹⁹

Zespół długiego odstępu QT i leki wydłużające odstęp QT

Należy unikać stosowania iwabradyny u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. W sytuacji, gdy takie skojarzenie jest konieczne, wymagane jest ścisłe monitorowanie czynności serca.²⁰

Zmniejszenie częstości akcji serca wywołane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co może prowadzić do wystąpienia ciężkich arytmii, w szczególności torsade de pointes.²¹

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym wymagający modyfikacji leczenia

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych iwabradyną, u których dokonywane są modyfikacje terapii nadciśnienia tętniczego, należy regularnie monitorować ciśnienie tętnicze.²²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt zawiera laktozę jednowodną (2,016 mg w jednej tabletce powlekanej), dlatego pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.^{23 24}

Zawartość sodu w produkcie jest niższa niż 1 mmol (23 mg) na jednostkę dawkowania, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁵