Specjalne ostrzeżenia
Gexiro

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Gexiro

Produkt leczniczy Gexiro (32 mg/ml paracetamolu + 9,6 mg/ml ibuprofenu) wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania. Działania niepożądane można zminimalizować poprzez używanie najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas niezbędny do kontroli objawów. Produkt przeznaczony jest wyłącznie do krótkotrwałego stosowania – nie dłużej niż przez 3 dni. Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania Gexiro z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.¹

Zapobieganie przedawkowaniu

W celu uniknięcia ryzyka przedawkowania należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie stosować jednocześnie innych produktów leczniczych zawierających paracetamol
• Nie stosować jednocześnie innych produktów leczniczych zawierających ibuprofen
• Nigdy nie przekraczać maksymalnej zalecanej dawki

²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie paracetamolu w dawkach przekraczających zalecane może prowadzić do hepatotoksyczności, a w konsekwencji do niewydolności wątroby, a nawet zgonu. U pacjentów z objawami pogorszenia czynności wątroby zaleca się zmniejszenie dawki. Jeżeli wystąpi ciężka niewydolność wątroby, leczenie należy natychmiast przerwać.³

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, chorobą wątroby w wywiadzie, a także u pacjentów długotrwale leczonych ibuprofenem lub paracetamolem należy regularnie monitorować czynność wątroby. Ibuprofen może powodować niewielki i przemijający wpływ na enzymy wątrobowe. Rzadko po jego zastosowaniu obserwowano ciężkie reakcje ze strony wątroby, w tym przypadki żółtaczki i zapalenia wątroby prowadzące do zgonu. Jeśli nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby utrzymują się lub pogarszają, lub wystąpią objawy wskazujące na chorobę wątroby, bądź pojawią się objawy ogólnoustrojowe (np. eozynofilia, wysypka), należy przerwać stosowanie ibuprofenu.⁴

Przyjęcie jednorazowo wielokrotności dawki dobowej może spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby, nawet jeśli nie dojdzie do utraty przytomności. W takim przypadku należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną, ze względu na ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia wątroby.⁵

Czynniki ryzyka hepatotoksyczności paracetamolu

Należy zachować szczególną ostrożność i dostosować dawkę w przypadku występowania następujących czynników ryzyka, które mogą obniżać próg toksycznego działania paracetamolu na wątrobę:

• Umiarkowana niewydolność nerek – może prowadzić do kumulacji sprzężonych związków
• Łagodna do umiarkowanej niewydolność wątroby (w tym zespół Gilberta)
• Ostre zapalenie wątroby
• Jednoczesne leczenie produktami wpływającymi na czynność wątroby
• Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• Niedokrwistość hemolityczna
• Odwodnienie, hipowolemia
• Przewlekłe niedożywienie, anoreksja, bulimia lub kacheksja – prowadzące do małych rezerw glutationu w wątrobie
• Pacjenci spożywający substancje indukujące enzymy wątrobowe (alkohol, barbiturany, leki przeciwdrgawkowe) – kumulacja toksycznych metabolitów paracetamolu może prowadzić do pogorszenia czynności lub uszkodzenia wątroby

⁶

Zaburzenia czynności nerek

Paracetamol może być stosowany u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek bez konieczności modyfikacji dawkowania. Ryzyko toksyczności paracetamolu u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek jest niewielkie. Jednak w przypadku ciężkiej niewydolności nerek, leczenie Gexiro należy przerwać.⁷

Ze względu na zawartość ibuprofenu, należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów odwodnionych. Główne metabolity ibuprofenu są wydalane przede wszystkim z moczem, a pogorszenie czynności nerek może spowodować ich kumulację. NLPZ wykazują działanie nefrotoksyczne w różnych formach: śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy i niewydolność nerek. Pogorszenie czynności nerek spowodowane ibuprofenem jest zazwyczaj odwracalne.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, serca lub wątroby, stosujących leki moczopędne i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi), ponieważ NLPZ mogą powodować pogorszenie wydolności nerek. U tych pacjentów należy stosować możliwie najmniejszą dawkę i monitorować czynność nerek.⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny, leków przeciwzapalnych i tiazydowych leków moczopędnych

Jednoczesne stosowanie leku hamującego konwertazę angiotensyny (inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny), leku przeciwzapalnego (NLPZ lub inhibitora COX-2) i tiazydowego leku moczopędnego zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzenia czynności nerek. Dotyczy to także stosowania produktów złożonych. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy częściej kontrolować stężenie kreatyniny w surowicy krwi, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu leków z tych trzech grup terapeutycznych, zwłaszcza u osób z wcześniejszym zaburzeniem czynności nerek.¹⁰

Wpływ na parametry hematologiczne i krzepnięcie

Zaburzenia składu krwi (dyskrazja) zgłaszano rzadko. U pacjentów długotrwale leczonych ibuprofenem należy regularnie wykonywać badania kontrolne krwi.¹¹

Podobnie jak inne NLPZ, ibuprofen może hamować agregację płytek krwi. U zdrowych osób ibuprofen wydłuża czas krwawienia (jednak w zakresie normy). Wydłużenie czasu krwawienia może być większe u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami hemostazy, dlatego produkty zawierające ibuprofen należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i leczonych przeciwzakrzepowo.¹²

Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie lub perforacja

Po zastosowaniu wszystkich NLPZ zgłaszano krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie lub perforację, które mogą zakończyć się zgonem. Mogą one wystąpić w dowolnym momencie leczenia, u pacjentów z objawami ostrzegawczymi lub bez nich, lub u pacjentów z poważnymi zdarzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie.¹³

Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawek NLPZ, szczególnie u pacjentów z owrzodzeniem w wywiadzie powikłanym krwotokiem lub perforacją. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dostępnej dawki.¹⁴

U pacjentów z zaburzeniami przewodu pokarmowego w wywiadzie oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego podawania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych produktów zwiększających ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć jednoczesne leczenie produktami o działaniu osłaniającym (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej).¹⁵

Pacjenci z zaburzeniami przewodu pokarmowego w wywiadzie powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy w obrębie jamy brzusznej (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowej fazie leczenia. Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹⁶

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

Jeśli u pacjenta stosującego ibuprofen wystąpi krwawienie lub owrzodzenie przewodu pokarmowego, należy natychmiast przerwać leczenie.¹⁷

NLPZ należy stosować z ostrożnością u osób z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), gdyż choroby te mogą ulec zaostrzeniu. Ze względu na zawartość ibuprofenu, produkt Gexiro należy stosować ostrożnie u pacjentów z porfirią i ospą wietrzną.¹⁸

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe w układzie sercowo-naczyniowym

Badania kliniczne wskazują, że stosowanie ibuprofenu, zwłaszcza w dużej dawce (2400 mg/dobę), może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu). Badania epidemiologiczne generalnie nie wskazują, aby przyjmowanie ibuprofenu w małych dawkach (≤ 1200 mg/dobę) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem tętniczych incydentów zakrzepowo-zatorowych.¹⁹

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca (klasa II-III wg skali NYHA), rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą naczyń obwodowych i/lub chorobą naczyń mózgowych powinni być leczeni ibuprofenem jedynie po starannym rozważeniu, przy czym należy unikać stosowania dużych dawek (2400 mg/dobę).²⁰

Należy starannie rozważyć rozpoczęcie długotrwałego leczenia pacjentów, u których występują czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), zwłaszcza jeśli wymagane są duże dawki ibuprofenu (2400 mg/dobę).²¹

Nadciśnienie tętnicze

Stosowanie NLPZ może prowadzić do wystąpienia nadciśnienia tętniczego lub pogorszenia istniejącego nadciśnienia tętniczego. Pacjenci stosujący jednocześnie leki przeciwnadciśnieniowe i NLPZ mogą gorzej reagować na leczenie nadciśnienia. Należy zachować ostrożność przepisując NLPZ pacjentom z nadciśnieniem tętniczym. Ciśnienie krwi należy monitorować szczególnie dokładnie w trakcie rozpoczynania leczenia NLPZ, a następnie kontynuować regularne monitorowanie.²²

Niewydolność serca

U niektórych pacjentów stosujących NLPZ obserwowano zatrzymywanie płynów i obrzęki. Dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z zatrzymaniem płynów lub niewydolnością serca.²³

Ciężkie reakcje skórne

W związku z leczeniem NLPZ rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niektóre zakończone zgonem, w tym:

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)

²⁴

Największe ryzyko tych reakcji występuje w początkowym okresie leczenia, a pierwsze objawy pojawiają się najczęściej w pierwszym miesiącu terapii. Zgłaszano przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związanej ze stosowaniem produktów zawierających ibuprofen. Należy zaprzestać stosowania ibuprofenu w przypadku wystąpienia po raz pierwszy objawów ciężkich reakcji skórnych, takich jak wysypka, zmiany na błonach śluzowych lub jakiekolwiek inne objawy nadwrażliwości.²⁵

Wcześniej rozpoznana astma oskrzelowa

Nie należy stosować produktów zawierających ibuprofen u pacjentów z astmą indukowaną kwasem acetylosalicylowym. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania produktu u pacjentów z wcześniej rozpoznaną astmą oskrzelową.²⁶

Wpływ na oczy

Obserwowano działania niepożądane dotyczące oka podczas stosowania NLPZ. U pacjentów, u których wystąpią zaburzenia widzenia podczas stosowania produktów zawierających ibuprofen, należy wykonać badania okulistyczne, w tym badanie centralnego pola widzenia.²⁷

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rzadko opisywano aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych podczas stosowania produktów zawierających ibuprofen, zazwyczaj, ale nie zawsze, u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym lub z innymi chorobami tkanki łącznej.²⁸

Potencjalny wpływ na badania laboratoryjne

W przypadku obecnie stosowanych systemów analitycznych, paracetamol nie wpływa na wyniki badań laboratoryjnych. Istnieją jednak metody, na które lek może mieć wpływ:²⁹

Badania moczu: Paracetamol w dawkach terapeutycznych może wpływać na oznaczenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5HIAA), powodując fałszywie dodatnie wyniki. Fałszywym wynikom można zapobiec, unikając stosowania paracetamolu przez kilka godzin przed rozpoczęciem i w trakcie prowadzenia zbiórki moczu.³⁰

Maskowanie objawów współistniejących zakażeń

Produkt leczniczy Gexiro może maskować objawy zakażenia, co może opóźnić rozpoczęcie odpowiedniego leczenia i pogorszyć przebieg zakażenia. Zaobserwowano to szczególnie w przypadkach pozaszpitalnych bakteryjnych zapaleń płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej. W przypadku podawania produktu Gexiro w celu złagodzenia bólu podczas zakażenia, należy monitorować jego przebieg. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.³¹

Podczas długotrwałego stosowania leków przeciwbólowych mogą wystąpić bóle głowy, których nie należy leczyć zwiększeniem dawki produktu.³²

Jednoczesne stosowanie z flukloksacyliną

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA). Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z:³³

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Posocznicą
• Niedożywieniem
• Innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm)
• Stosującymi maksymalne dawki dobowe paracetamolu

U takich pacjentów zaleca się ścisłą obserwację, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.

Specjalne środki ostrożności

U pacjentów długotrwale leczonych kortykosteroidami, w celu uniknięcia zaostrzenia choroby lub niewydolności nadnerczy, leczenie należy odstawiać stopniowo, a nie nagle przerywać ich stosowanie, gdy do programu leczenia dodawane są produkty zawierające ibuprofen.³⁴

Istnieją dane wskazujące, że produkty lecznicze hamujące cyklooksygenazę i/lub syntezę prostaglandyn mogą powodować zmniejszenie płodności u kobiet poprzez wpływ na owulację. Działanie to jest odwracalne po zakończeniu stosowania produktu.³⁵

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Ten produkt leczniczy zawiera:

• Maltitol płynny (250 mg/mL) – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy
• Sód – mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, uznaje się za „wolny od sodu”
• Glikol propylenowy (9,6 mg/mL) – co odpowiada do 16 mg/kg mc./dobę
• Sodu benzoesan (1 mg/mL)

³⁶