Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fluoksetyny

Fluoksetyna w postaci kapsułek twardych wymaga szczególnej uwagi klinicznej w określonych grupach pacjentów oraz w przypadku współistnienia różnych stanów chorobowych. Znajomość potencjalnych zagrożeń i stosowanie odpowiednich środków ostrożności jest kluczowe dla bezpiecznego stosowania tego leku przez pacjentów¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia

Fluoksetyna EGIS może być stosowana u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu epizodów dużej depresji o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego. Nie jest zalecana w innych wskazaniach w tej grupie wiekowej. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że w badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo².

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu fluoksetyną, pacjent powinien być dokładnie monitorowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Istnieją ograniczone dane dotyczące długoterminowego wpływu leku na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, szczególnie w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania płciowego oraz rozwoju poznawczego, emocjonalnego i behawioralnego³.

W 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym, a opóźnienie dojrzewania płciowego jest potencjalnym ryzykiem. Należy systematycznie monitorować rozwój dziecka podczas leczenia fluoksetyną poprzez regularne pomiary:

• wzrostu
• masy ciała
• stadium rozwoju płciowego według skali Tannera

W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju, wskazana jest konsultacja pediatryczna⁴.

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży często opisywano wystąpienie manii i hipomanii. Zaleca się regularne monitorowanie w celu wykrycia tych objawów i przerwanie stosowania fluoksetyny, jeśli pacjent wchodzi w fazę maniakalną⁵.

Lekarz przepisujący fluoksetynę powinien dokładnie omówić z dzieckiem/młodą osobą i rodzicami zarówno ryzyko, jak i korzyści związane z leczeniem⁶.

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, autoagresji i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjentów należy ściśle monitorować do czasu jej uzyskania. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnych etapach powrotu do zdrowia⁷.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i często współistnieją z dużą depresją. Dlatego podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować te same środki ostrożności, co w przypadku dużej depresji⁸.

Szczególnie narażeni są pacjenci:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• z nasilonymi wyobrażeniami dotyczącymi samobójstwa przed rozpoczęciem leczenia
• w wieku poniżej 25 lat (według meta-analizy badań klinicznych)

Tych pacjentów należy szczególnie dokładnie monitorować w czasie leczenia⁹.

W początkowej fazie leczenia oraz przy zmianie dawkowania konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu pacjentów, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o natychmiastowym kontakcie z lekarzem¹⁰.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Po wprowadzeniu fluoksetyny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużonego odstępu QT i arytmii komorowych, w tym typu torsade de pointes. Fluoksetyna powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka¹¹:

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• wydłużenie odstępu QT występujące w rodzinie
• inne stany kliniczne predysponujące do arytmii, takie jak:
  • hipokalemia i hipomagnezemia
  • rzadkoskurcz
  • ostry zawał mięśnia sercowego
  • niewyrównana niewydolność serca
• zwiększona ekspozycja na działanie fluoksetyny (np. wynikająca z zaburzeń czynności wątroby)
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i/lub powodujących torsade de pointes

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia fluoksetyną należy rozważyć wykonanie badania EKG. W razie wystąpienia objawów arytmii podczas leczenia należy przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG¹².

Interakcje z inhibitorami MAO

Opisywano poważne, a czasami śmiertelne reakcje u pacjentów otrzymujących leki z grupy SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO), np. iproniazyd. Objawy przypominały zespół serotoninowy, który może przypominać i być diagnozowany jako złośliwy zespół neuroleptyczny¹³.

Do objawów interakcji fluoksetyny z inhibitorami MAO należą¹⁴:

• hipertermia
• sztywność mięśni
• kloniczne skurcze mięśni
• zaburzenia wegetatywne z możliwymi zaburzeniami czynności życiowych
• zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, krańcowe pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę)

Stosowanie fluoksetyny w połączeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero po upływie 2 tygodni od zakończenia stosowania nieodwracalnych inhibitorów MAO. Podobnie, między odstawieniem fluoksetyny a rozpoczęciem stosowania inhibitorów MAO powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni¹⁵.

Zespół serotoninowy

W rzadkich przypadkach opisywano rozwój zespołu serotoninowego lub objawów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, szczególnie podawaną jednocześnie z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanem), lekami neuroleptycznymi lub buprenorfiną¹⁶.

Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia i podczas zwiększania dawki. Ze względu na potencjalne zagrożenie życia, należy przerwać leczenie fluoksetyną przy wystąpieniu objawów zespołu serotoninowego takich jak¹⁷:

• hipertermia
• sztywność mięśni
• kloniczne skurcze mięśni
• zaburzenia wegetatywne
• zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, krańcowe pobudzenie, majaczenie, śpiączka)

W takich przypadkach należy zastosować wspomagające leczenie objawowe¹⁸.

Mania

Leki przeciwdepresyjne, w tym fluoksetynę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy odstawić fluoksetynę u każdego pacjenta, u którego zaczyna się faza manii¹⁹.

Krwawienia

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zgłaszano przypadki nieprawidłowych krwawień, takich jak²⁰:

• wybroczyny i plamica w obrębie skóry (niezbyt często podczas leczenia fluoksetyną)
• krwotoki z dróg rodnych (rzadko)
• krwawienia z przewodu pokarmowego (rzadko)
• inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych (rzadko)

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Szczególna ostrożność wskazana jest u pacjentów przyjmujących jednocześnie²¹:

• doustne leki przeciwzakrzepowe
• substancje wpływające na czynność płytek krwi, np.:
  • atypowe neuroleptyki (np. klozapina)
  • pochodne fenotiazyny
  • większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • kwas acetylosalicylowy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• inne leki zwiększające ryzyko krwawienia

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie²².

Drgawki

Drgawki są potencjalnym działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, u pacjentów z drgawkami w wywiadzie leczenie fluoksetyną należy rozpoczynać ostrożnie. Lek należy odstawić, jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość²³.

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi drgawkami/padaczką. Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być ściśle monitorowani²⁴.

Terapia elektrowstrząsami

Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach drgawkowych u pacjentów stosujących fluoksetynę i poddawanych leczeniu elektrowstrząsami, dlatego zalecana jest ostrożność²⁵.

Tamoksyfen

Fluoksetyna jest silnym inhibitorem CYP2D6 i może obniżać stężenie endoksyfenu, jednego z głównych czynnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego powodu, jeśli to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem²⁶.

Akatyzja/niepokój psychomotoryczny

Stosowanie fluoksetyny może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem i koniecznością ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do spokojnego siedzenia lub stania. Objaw ten występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe²⁷.

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę stosowanie leków z grupy SSRI może zaburzać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną obserwowano:

• hipoglikemię (podczas terapii)
• hiperglikemię (po odstawieniu leku)

W związku z tym może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych²⁸.

Czynność wątroby/nerek

Fluoksetyna jest intensywnie metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek, np. podawanie leku co drugą dobę²⁹.

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wymagających dializy (GFR <10 ml/min), po stosowaniu fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące, nie wykazano różnic w stężeniu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną o prawidłowej czynności nerek³⁰.

Wysypka i reakcje alergiczne

Podczas stosowania fluoksetyny opisywano:

• wysypkę
• reakcje anafilaktoidalne
• postępujące reakcje ogólnoustrojowe (czasami ciężkie, dotyczące skóry, nerek, wątroby i płuc)

Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, dla których nie można ustalić innej etiologii, należy odstawić fluoksetynę³¹.

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może wystąpić zmniejszenie masy ciała, lecz jest ono zazwyczaj proporcjonalne do masy ciała przed leczeniem³².

Objawy odstawienia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia fluoksetyną są częste, szczególnie gdy odstawienie jest nagłe. W badaniach klinicznych działania niepożądane po zakończeniu leczenia występowały u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i placebo. Ciężkie działania niepożądane wystąpiły u 17% pacjentów w grupie leczonej fluoksetyną oraz u 12% w grupie placebo³³.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, takich jak³⁴:

• czas trwania leczenia
• dawka leku
• tempo zmniejszania dawki

Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to³⁵:

• zawroty głowy
• zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• astenia
• pobudzenie i lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenia
• bóle głowy

Na ogół objawy są łagodne lub umiarkowane, lecz u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych dni po przerwaniu leczenia. Zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące)³⁶.

Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie fluoksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, dostosowując tempo odstawiania do indywidualnych potrzeb pacjenta³⁷.

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic związanego z leczeniem fluoksetyną. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu fluoksetyny pacjentom z³⁸:

• podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym
• ryzykiem ostrej jaskry o wąskim kącie przesączania

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI³⁹.

Zawartość laktozy

Fluoksetyna EGIS zawiera 56,8 mg laktozy jednowodnej w każdej kapsułce. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁴⁰.