Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Przy rozważaniu interakcji farmakodynamicznych i farmakokinetycznych fluoksetyny z innymi produktami leczniczymi należy uwzględnić długi okres półtrwania fluoksetyny i jej aktywnego metabolitu – norfluoksetyny. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zmiany leczenia, np. z fluoksetyny na inny lek przeciwdepresyjny.¹

Połączenia przeciwwskazane

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) – takie jak iproniazyd, są bezwzględnie przeciwwskazane do stosowania z fluoksetyną. Raportowano przypadki poważnych, a nawet śmiertelnych reakcji u pacjentów otrzymujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jednocześnie z nieodwracalnymi, nieselektywnymi IMAO. Objawy takich interakcji obejmują: hipertermię, sztywność mięśni, kloniczne skurcze mięśni, zaburzenia wegetatywne z możliwymi zaburzeniami czynności życiowych, zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki). Klinicznie przypominają one zespół serotoninowy, który może być mylony ze złośliwym zespołem neuroleptycznym. W przypadku wystąpienia takich objawów, korzystne może być zastosowanie cyproheptadyny lub dantrolenu.²

Ze względu na to ryzyko, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero po upływie 2 tygodni od zakończenia stosowania nieodwracalnych IMAO. Podobnie, po zakończeniu terapii fluoksetyną należy odczekać co najmniej 5 tygodni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi IMAO.³

Metoprolol stosowany w niewydolności serca – jednoczesne stosowanie z fluoksetyną jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych metoprololu, szczególnie nadmiernej bradykardii, spowodowane hamowaniem metabolizmu metoprololu przez fluoksetynę.⁴

Połączenia niezalecane

Tamoksyfen – nie należy stosować jednocześnie z fluoksetyną, jeśli to możliwe. W badaniach wykazano, że inhibitory CYP2D6 (do których należy fluoksetyna) mogą powodować 65-75% zmniejszenie stężenia endoksyfenu (jednej z bardziej aktywnych form tamoksyfenu) w osoczu. Obserwowano zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu podczas jednoczesnego stosowania z niektórymi SSRI.⁵

Mekwitazyna – nie zaleca się jednoczesnego stosowania z fluoksetyną, ponieważ może dojść do zwiększenia ryzyka działań niepożądanych mekwitazyny, takich jak wydłużenie odstępu QT, w wyniku hamowania jej metabolizmu przez fluoksetynę.⁶

Inhibitory monoaminooksydazy typu A (w tym linezolid i chlorek metylotioniny, znany również jako błękit metylenowy) – ich jednoczesne stosowanie z fluoksetyną wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego, objawiającego się biegunką, tachykardią, poceniem się, drżeniami, splątaniem, a nawet śpiączką. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, należy rozpoczynać od najniższych zalecanych dawek i ściśle monitorować stan pacjenta.⁷

Interakcje fluoksetyny z alkoholem

Chociaż formalne badania wykazały, że fluoksetyna nie zwiększa stężenia alkoholu we krwi ani nie nasila jego działania, jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii fluoksetyną (podobnie jak w przypadku innych leków z grupy SSRI) nie jest zalecane.⁸

Spożywanie alkoholu podczas leczenia fluoksetyną może potencjalnie nasilać działania niepożądane leku, szczególnie w zakresie funkcji poznawczych i motorycznych. Dodatkowo, alkohol sam w sobie może nasilać objawy depresji, a więc może działać przeciwstawnie do działania terapeutycznego fluoksetyny.

Połączenia wymagające ostrożności

Fenytoina – podczas jednoczesnego stosowania z fluoksetyną obserwowano zmiany stężenia fenytoiny we krwi, co niekiedy prowadziło do klinicznych objawów toksyczności. Zaleca się ostrożne zwiększanie dawki podczas leczenia skojarzonego i ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.⁹

Leki o działaniu serotoninergicznym, takie jak lit, buprenorfina, tramadol, tryptany, tryptofan, selegilina (IMAO-B) oraz preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) – jednoczesne stosowanie tych leków z fluoksetyną może powodować wystąpienie zespołu serotoninowego o łagodnym nasileniu. Wymagane jest ostrożne prowadzenie leczenia skojarzonego z dokładnym i częstym monitorowaniem stanu klinicznego pacjenta.¹⁰

Leki wydłużające odstęp QT – nie przeprowadzono badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych między fluoksetyną a innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, jednak nie można wykluczyć ich potencjalnego addytywnego wpływu. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z takimi lekami jak:

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna)
• leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
• niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)¹¹

Leki wpływające na krzepnięcie krwi, w tym doustne leki przeciwzakrzepowe (niezależnie od mechanizmu działania), leki przeciwpłytkowe takie jak kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne – łączne stosowanie z fluoksetyną zwiększa ryzyko krwawień. Zaleca się monitorowanie stanu pacjentów, a w przypadku osób przyjmujących jednocześnie fluoksetynę i doustne leki przeciwzakrzepowe – częstsze kontrolowanie współczynnika czasu protrombinowego (INR). Konieczne może być dostosowanie dawki leków wpływających na krzepnięcie krwi zarówno w trakcie terapii fluoksetyną, jak i po jej zakończeniu.¹²

Cyproheptadyna – zgłaszano pojedyncze przypadki osłabienia działania przeciwdepresyjnego fluoksetyny podczas jednoczesnego stosowania cyproheptadyny.¹³

Leki powodujące hiponatremię (np. diuretyki, desmopresyna, karbamazepina, okskarbazepina) – jednoczesne stosowanie z fluoksetyną może zwiększać ryzyko hiponatremii, która jest również potencjalnym działaniem niepożądanym fluoksetyny.¹⁴

Leki obniżające próg drgawkowy – drgawki są potencjalnym działaniem niepożądanym fluoksetyny. Jednoczesne stosowanie z lekami obniżającymi próg drgawkowy (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inne SSRI, pochodne fenotiazyny, pochodne butyrofenonu, meflochinę, chlorochinę, bupropion, tramadol) może zwiększać ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych.¹⁵

Inne substancje metabolizowane przez CYP2D6 – fluoksetyna jest silnym inhibitorem enzymu CYP2D6, co może prowadzić do istotnych interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten układ enzymatyczny. Szczególna ostrożność dotyczy leków o wąskim indeksie terapeutycznym (np. flekainid, propafenon, nebiwolol) oraz leków wymagających indywidualnego dostosowania dawki (atomoksetyna, karbamazepina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, rysperydon). Terapię takimi lekami w skojarzeniu z fluoksetyną należy rozpoczynać od najmniejszych dawek, a wcześniej stosowane dawki odpowiednio zmniejszać. Ta sama zasada dotyczy sytuacji, gdy pacjent przyjmował fluoksetynę w ciągu poprzednich 5 tygodni.¹⁶

Tabelaryczne zestawienie interakcji fluoksetyny