Specjalne ostrzeżenia
Floxitrat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Floxitrat 400 mg

Stosowanie moksyfloksacyny (Floxitrat) wymaga szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. U pacjentów, którzy doświadczyli w przeszłości ciężkich reakcji na chinolony lub fluorochinolony, należy unikać stosowania moksyfloksacyny. Leczenie takim pacjentom można rozpocząć wyłącznie w sytuacji braku alternatywnych opcji terapeutycznych i po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych związanych z fluorochinolonami. Mogą one dotyczyć wielu układów organizmu jednocześnie, w tym:

• układu mięśniowo-szkieletowego
• układu nerwowego
• stanu psychicznego
• narządów zmysłów

Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego konieczne jest natychmiastowe przerwanie stosowania moksyfloksacyny. Pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania dalszych zaleceń.²

Wydłużenie odstępu QTc i stany kliniczne zwiększające to ryzyko

Wykazano, że moksyfloksacyna może wydłużać odstęp QTc w elektrokardiogramie u niektórych pacjentów. Analiza zapisów EKG z badań klinicznych wykazała średnie wydłużenie odstępu QTc o 6 ms ± 26 ms (1,4% w porównaniu z wartością początkową) po podaniu moksyfloksacyny. Szczególnie narażone na ten efekt mogą być:³

• Kobiety – ze względu na fizjologicznie dłuższy odstęp QTc niż u mężczyzn
• Pacjenci w podeszłym wieku – wykazują większą wrażliwość na leki wpływające na odstęp QTc

Zachowanie szczególnej ostrożności jest konieczne u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka arytmii:⁴

• Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego
• Istniejące wcześniej wydłużenie odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków zmniejszających stężenie potasu we krwi

U tych pacjentów moksyfloksacyna może zwiększać ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym zaburzeń typu torsade de pointes oraz zatrzymania akcji serca. Należy pamiętać, że wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy, dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki leku.⁵

W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca podczas stosowania moksyfloksacyny, należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.⁶

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne

Po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne. Reakcje anafilaktyczne mogą postępować do zagrażającego życiu wstrząsu, nawet po podaniu pierwszej dawki leku. W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej nadwrażliwości, konieczne jest natychmiastowe przerwanie podawania moksyfloksacyny i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia ratunkowego (np. leczenia wstrząsu).⁷

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów przyjmujących moksyfloksacynę opisywano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, które może prowadzić do niewydolności wątroby, włącznie z przypadkami śmiertelnymi. Pacjentów należy poinformować, aby przed przyjęciem kolejnej dawki leku skontaktowali się z lekarzem, jeśli wystąpią u nich objawy świadczące o ciężkim uszkodzeniu wątroby:⁸

• szybko postępująca astenia (osłabienie) połączona z żółtaczką
• ciemne zabarwienie moczu
• skłonność do krwawień
• encefalopatia wątrobowa

W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby, należy przeprowadzić badania oceniające funkcjonowanie tego narządu.⁹

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

W trakcie stosowania moksyfloksacyny zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne (SCAR), w tym:¹⁰

• Martwicę toksyczno-rozpływną naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)

Powyższe reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Pacjentów należy informować o objawach ciężkich reakcji skórnych i monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpi którakolwiek z wymienionych ciężkich reakcji skórnych, leczenie moksyfloksacyną nie może być wznowione w żadnym momencie.¹¹

Pacjenci ze skłonnościami do drgawek

Chinolony, w tym moksyfloksacyna, mogą obniżać próg drgawkowy i prowadzić do wystąpienia napadów drgawkowych. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów:¹²

• z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego
• z innymi czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia drgawek

W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego leczenie moksyfloksacyną należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony, w tym moksyfloksacynę, opisywano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, mogącej objawiać się:¹³

• parestezjami (nieprawidłowe odczucia w obrębie skóry)
• niedoczulicą (zmniejszeniem czucia)
• zaburzeniami czucia
• osłabieniem mięśni

Pacjenci leczeni moksyfloksacyną powinni zostać poinformowani o konieczności powiadomienia lekarza przed przyjęciem kolejnej dawki leku, jeśli wystąpią objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie czy osłabienie. Wczesne rozpoznanie może zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów.¹⁴

Reakcje psychiczne

Podczas stosowania chinolonów, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić reakcje psychiczne nawet po pierwszej dawce. W bardzo rzadkich przypadkach depresja lub reakcje psychotyczne mogą prowadzić do:¹⁵

• myśli samobójczych
• zachowań autoagresywnych
• prób samobójczych

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek takich reakcji, leczenie moksyfloksacyną należy przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Stosowanie leku u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie wymaga szczególnej ostrożności.¹⁶

Biegunka poantybiotykowa, w tym zapalenie jelita grubego

Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, mogą wystąpić:¹⁷

• Biegunka związana z leczeniem antybiotykiem (AAD)
• Zapalenie jelita grubego związane z leczeniem antybiotykiem (AAC)
• Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
• Biegunka wywołana przez Clostridium difficile

Ciężkość tych stanów może wahać się od lekkiej biegunki do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. Dlatego ważne jest rozważenie takiego rozpoznania u pacjentów, u których podczas lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka.¹⁸

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia AAD lub AAC należy:

• natychmiast odstawić stosowany lek przeciwbakteryjny (w tym moksyfloksacynę)
• rozpocząć odpowiednie leczenie
• wdrożyć odpowiednie środki kontroli zakażeń, aby zmniejszyć ryzyko transmisji zakażenia

U pacjentów z ciężką biegunką przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit.¹⁹

Pacjenci z miastenią

Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią, ponieważ może ona prowadzić do zaostrzenia objawów choroby.²⁰

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Stosowanie chinolonów i fluorochinolonów wiąże się z ryzykiem zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna (szczególnie, ale nie tylko, ścięgna Achillesa). Powikłania te mogą wystąpić:²¹

• już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia
• nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii
• czasami obustronnie

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna dotyczy szczególnie:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesnego obrzęku, stanu zapalnego) należy przerwać leczenie moksyfloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Zajętą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić). W razie wystąpienia objawów choroby ścięgien nie powinno się stosować kortykosteroidów.²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek, którzy nie są w stanie przyjmować odpowiedniej ilości płynów, moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie. Odwodnienie może zwiększyć ryzyko rozwoju niewydolności nerek.²³

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty po zastosowaniu fluorochinolonów, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Dlatego fluorochinolony, w tym moksyfloksacynę, należy stosować po dokładnej ocenie korzyści i ryzyka oraz rozważeniu innych opcji leczenia u pacjentów z:²⁴

• tętniakiem w wywiadzie rodzinnym
• wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi, takimi jak:
  • zespół Marfana
  • postać naczyniowa zespołu Ehlersa-Danlosa
  • zapalenie tętnic Takayasu
  • olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • choroba Behceta
  • nadciśnienie tętnicze
  • potwierdzona miażdżyca tętnic

Należy pouczyć pacjenta, że w razie wystąpienia nagłego bólu brzucha, pleców lub bólu w klatce piersiowej, powinien natychmiast zgłosić się do oddziału ratunkowego.²⁵

Zaburzenia widzenia

W przypadku pogorszenia widzenia lub pojawienia się jakichkolwiek innych działań niepożądanych ze strony narządu wzroku, konieczna jest natychmiastowa konsultacja okulistyczna.²⁶

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny mogą wystąpić zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemia, jak i hiperglikemia. Ryzyko to dotyczy szczególnie pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.²⁷

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Chinolony mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Badania wskazują jednak, że podczas stosowania moksyfloksacyny ryzyko nadwrażliwości na światło jest mniejsze. Mimo to pacjentom zaleca się, aby podczas leczenia unikali ekspozycji na promieniowanie UV oraz rozległego i/lub intensywnego nasłonecznienia.²⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) lub z takim niedoborem w wywiadzie rodzinnym są podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia chinolonami. Dlatego moksyfloksacynę należy stosować u tych pacjentów z zachowaniem ostrożności.²⁹

Pacjentki z zapaleniem narządów miednicy mniejszej

Nie zaleca się stosowania produktu Floxitrat u pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), u których może być konieczne leczenie dożylne.³⁰

Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez Neisseria gonorrhoeae oporne na fluorochinolony. W przypadku podejrzenia lub braku możliwości wykluczenia zakażenia wywołanego przez szczep Neisseria gonorrhoeae oporny na moksyfloksacynę, należy zastosować leczenie empiryczne moksyfloksacyną w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną). Jeśli po trzech dniach leczenia nie obserwuje się poprawy klinicznej, należy ponownie rozważyć sposób terapii.³¹

Pacjenci ze szczególnymi powikłanymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich

Nie ustalono skuteczności klinicznej moksyfloksacyny podawanej dożylnie w leczeniu następujących ciężkich zakażeń:³²

• ciężkie zakażenia ran oparzeniowych
• zapalenie powięzi
• stopa cukrzycowa z zapaleniem kości i szpiku

Interferencja z testami biologicznymi

Leczenie moksyfloksacyną może zakłócać wyniki testów wykrywających Mycobacterium spp. w hodowli. Dzieje się tak poprzez zahamowanie wzrostu mykobakterii, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników u pacjentów otrzymujących moksyfloksacynę.³³

Pacjenci z zakażeniami gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA)

Moksyfloksacyna nie jest zalecana w leczeniu zakażeń wywołanych przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia wywołanego przez szczep MRSA należy rozpocząć leczenie odpowiednim antybiotykiem.³⁴

Dzieci i młodzież

Ze względu na niepożądany wpływ moksyfloksacyny na chrząstki u niedojrzałych zwierząt, stosowanie tego leku u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat życia jest przeciwwskazane.³⁵

Zawartość sodu

Produkt Floxitrat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednostce dawkowania, co oznacza, że lek uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”.³⁶