Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Epitoram

Produkt leczniczy Epitoram (topiramat) wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności podczas terapii ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń. Lekarze powinni dokładnie monitorować pacjentów w trakcie całego okresu leczenia oraz przekazać im szczegółowe informacje na temat możliwych działań niepożądanych.¹

Odstawienie leku i wpływ na napady padaczkowe

W przypadkach, gdy konieczne jest szybkie odstawienie topiramatu z przyczyn medycznych, niezbędna jest właściwa obserwacja pacjenta. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, stosowanie topiramatu może wiązać się ze zwiększeniem częstości napadów padaczkowych lub pojawieniem się nowych rodzajów napadów. Zjawisko to może być spowodowane zbyt wysokim dawkowaniem, obniżeniem stężenia innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, progresją choroby podstawowej lub wystąpieniem efektu paradoksalnego.²

Znaczenie odpowiedniego nawodnienia

Podczas terapii topiramatem kluczowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniego nawodnienia organizmu. Prawidłowe nawodnienie zmniejsza ryzyko rozwoju kamicy nerkowej. Dodatkowo, odpowiednia podaż płynów przed i w trakcie wysiłku fizycznego oraz w warunkach podwyższonej temperatury otoczenia może zredukować ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu.³

Zjawisko zmniejszonego pocenia (anhidroza) obserwowano w związku ze stosowaniem topiramatu. Zmniejszone pocenie i hipertermia (podwyższenie temperatury ciała) mogą wystąpić szczególnie u młodszych dzieci narażonych na wysoką temperaturę otoczenia.⁴

Kobiety w wieku rozrodczym

Topiramat podawany kobietom w ciąży może działać szkodliwie i hamować rozwój płodu, powodując niedobór masy ciała w stosunku do wieku ciążowego oraz małą urodzeniową masę ciała. Dane z rejestru ciąż w Ameryce Północnej (NAAED) dla topiramatu stosowanego w monoterapii wykazały około 3-krotnie większą częstość występowania rozległych wrodzonych wad rozwojowych (4,3%) w porównaniu z grupą pacjentek, którym nie podawano leków przeciwpadaczkowych (1,4%). Dodatkowo, wyniki innych badań wskazują, że ryzyko działania teratogennego zwiększa się w przypadku terapii skojarzonej lekami przeciwpadaczkowymi w porównaniu z monoterapią.⁵

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiety w wieku rozrodczym należy:⁶

• Wykonać test ciążowy
• Zalecić stosowanie wysoce skutecznej metody antykoncepcyjnej
• Szczegółowo poinformować o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w czasie ciąży

Zaburzenia nastroju i ryzyko samobójstwa

Podczas terapii topiramatem obserwowano zwiększoną częstość występowania zaburzeń nastroju i depresji. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka zachowań i myśli samobójczych u pacjentów stosujących leki przeciwpadaczkowe. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększeniem ryzyka a stosowaniem topiramatu.⁷

W badaniach klinicznych przeprowadzonych z podwójną ślepą próbą zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem produktu leczniczego (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (u 46 z 8652 leczonych pacjentów), przy czym częstość ta była prawie 3 razy większa niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%; u 8 z 4045 leczonych pacjentów).⁸

Konieczne jest monitorowanie pacjentów pod kątem występowania myśli lub objawów zachowań samobójczych. Należy poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych.⁹

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN). Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN należy niezwłocznie przerwać stosowanie produktu leczniczego Epitoram.¹⁰

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z predyspozycjami do kamicy nerkowej, może wystąpić zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych i związanych z tym objawów podmiotowych i przedmiotowych, takich jak: kolka nerkowa, bóle w okolicy lędźwiowej czy bóle w boku.¹¹

Do czynników ryzyka kamicy nerkowej należą:¹²

• Wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych
• Kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym
• Nadmierne wydalanie wapnia z moczem
• Jednoczesne stosowanie innych leków sprzyjających powstawaniu kamieni nerkowych

Należy podkreślić, że żaden z wymienionych czynników nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w trakcie leczenia topiramatem.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny CLCR ≤ 70 mL/min) należy zachować ostrożność podczas podawania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy tego leku jest zmniejszony. W takich przypadkach zaleca się dostosowanie dawkowania zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na możliwość zmniejszenia klirensu tego leku.¹⁴

Zespół ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat zgłaszano wystąpienie zespołu składającego się z ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawami tego zespołu są:¹⁵

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból gałki ocznej

W badaniach oftalmologicznych można stwierdzić:

• Krótkowzroczność
• Rozszerzenie źrenic
• Spłycenie przedniej komory oka
• Przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienie)
• Odwarstwienia naczyniówki
• Odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki
• Zmiany dotyczące plamki żółtej (macular striae)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

Zespołowi może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem.¹⁶

W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która rzadko występuje przed 40 rokiem życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z przyjmowaniem topiramatu obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.¹⁷

Leczenie polega na najszybszym, jak to tylko możliwe w ocenie lekarza prowadzącego, przerwaniu podawania topiramatu i wdrożeniu postępowania zmierzającego do obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Takie działania zwykle prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.¹⁸

Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od etiologii, może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku. Należy określić, czy pacjenci z przebytymi zaburzeniami oka mogą być leczeni topiramatem.¹⁹

Utrata części pola widzenia

U pacjentów stosujących topiramat zgłaszano utratę części pola widzenia niezależnie od podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych zdarzeń ustępowała po odstawieniu topiramatu. Jeśli wystąpi utrata części pola widzenia podczas leczenia topiramatem, należy rozważyć przerwanie leczenia produktem Epitoram.²⁰

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tzn. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy, przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²¹

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić zarówno na początku podawania produktu leczniczego, jak i w późniejszym okresie leczenia. Zmniejszenie to jest zwykle niewielkie do umiarkowanego (średnio wynosi 4 mmol/l po dawkach topiramatu 100 mg na dobę lub większych u dorosłych oraz około 6 mg/kg masy ciała na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby u pacjentów stężenie wodorowęglanów w surowicy spadło poniżej 10 mmol/l.²²

Niektóre stany chorobowe i procedury lecznicze prowadzące do rozwoju kwasicy mogą dodatkowo, poza samym topiramatem, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Do takich stanów należą:²³

• Choroby nerek
• Ciężkie zaburzenia oddechowe
• Stan padaczkowy
• Biegunka
• Zabiegi chirurgiczne
• Dieta ketogenna
• Niektóre produkty lecznicze

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna zwiększa ryzyko powstawania kamicy nerkowej i nefrokalcynozy oraz potencjalnie może prowadzić do osteopenii.²⁴

Przewlekła kwasica metaboliczna u dzieci może spowolnić tempo wzrostu. Wpływ topiramatu na wzrost i rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych. U dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono otwarte badanie trwające jeden rok.²⁵

W zależności od współistniejących stanów predysponujących, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wystąpią objawy wskazujące na wystąpienie kwasicy metabolicznej, takie jak:²⁶

• Oddech Kussmaula
• Duszność
• Anoreksja
• Nudności
• Wymioty
• Nadmierne zmęczenie
• Tachykardia
• Arytmia

Zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. W przypadku wystąpienia i utrzymywania się kwasicy metabolicznej lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie terapii topiramatem (poprzedzone stopniowym redukowaniem dawek).

Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednostkami chorobowymi lub u których prowadzi się leczenie stanowiące czynnik ryzyka dla wystąpienia kwasicy metabolicznej.²⁷

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia poznawcze w padaczce mają wieloczynnikowe podłoże i mogą mieć niejasne pochodzenie lub występować z powodu samej padaczki lub leczenia przeciwpadaczkowego. W piśmiennictwie znajdują się doniesienia o zaburzeniach funkcji poznawczych u dorosłych leczonych topiramatem, co wymagało zmniejszenia dawki lub zakończenia leczenia produktem. Wyniki badań dotyczące funkcji poznawczych u dzieci leczonych topiramatem są niewystarczające i jego wpływ w tym zakresie wymaga dalszych wyjaśnień.²⁸

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem u pacjentów opisywano hiperamonemię z encefalopatią lub bez. Ryzyko hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.²⁹

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zalecić pomiar stężenia amoniaku.³⁰

Utrata masy ciała i uzupełnianie substancji odżywczych

U niektórych pacjentów podczas leczenia topiramatem może wystąpić utrata masy ciała. Zaleca się monitorowanie zmian masy ciała u pacjentów przyjmujących topiramat. Jeżeli podczas leczenia u pacjenta wystąpi zmniejszenie masy ciała, można rozważyć zwiększenie ilości spożywanego pokarmu lub stosowanie diety uzupełniającej.³¹