Specjalne ostrzeżenia
Dipperam HCT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Dipperam HCT

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone, co wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu preparatu Dipperam HCT w takich przypadkach. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tym produktem.¹

Niedobór sodu i/lub hipowolemii

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego niepowikłanym nadciśnieniem, znaczne niedociśnienie tętnicze (w tym niedociśnienie ortostatyczne) obserwowano u 1,7% pacjentów otrzymujących maksymalną dawkę amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem (10 mg + 320 mg + 25 mg). Dla porównania, zjawisko to wystąpiło u 1,8% pacjentów leczonych walsartanem z HCT (320 mg + 25 mg), 0,4% pacjentów przyjmujących amlodypinę z walsartanem (10 mg + 320 mg) i zaledwie 0,2% otrzymujących HCT z amlodypiną (25 mg + 10 mg).²

U pacjentów z niedoborem sodu i/lub hipowolemią (np. u pacjentów otrzymujących duże dawki leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu terapii produktem Dipperam HCT. Zaleca się wyrównanie tych niedoborów przed rozpoczęciem stosowania preparatu.³

Jeśli podczas stosowania produktu Dipperam HCT wystąpi nadmierne niedociśnienie tętnicze, należy pacjenta ułożyć w pozycji na plecach i w razie konieczności podać w infuzji dożylnej 0,9% roztwór chlorku sodu. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi.⁴

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

W kontrolowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem stwierdzono, że u wielu pacjentów występuje niemal zrównoważenie przeciwstawnego wpływu walsartanu w dawce 320 mg i hydrochlorotiazydu w dawce 25 mg na stężenie potasu w surowicy. Jednakże u części pacjentów może przeważać jedno lub drugie działanie, co może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych.⁵

Należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy w celu wykrycia możliwych zaburzeń równowagi elektrolitowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁶

• zaburzenia czynności nerek
• przyjmowanie innych produktów leczniczych
• zaburzenia równowagi elektrolitowej w wywiadzie

Wpływ poszczególnych składników na równowagę elektrolitową

Walsartan

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania walsartanu z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększyć stężenie potasu (np. heparyna). W przypadku wskazań klinicznych należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.⁷

Hydrochlorotiazyd

Leczenie produktem Dipperam HCT można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i jakiejkolwiek współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą spowodować wystąpienie hipokaliemii lub nasilić istniejącą hipokaliemię. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze schorzeniami przebiegającymi ze wzmożoną utratą potasu, takimi jak:⁸

• nefropatia z utratą soli
• przednerkowe (kardiogenne) zaburzenia czynności nerek

W przypadku wystąpienia hipokaliemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu należy przerwać podawanie produktu Dipperam HCT do czasu ustabilizowania równowagi potasowej.⁹

Tiazydowe leki moczopędne mogą również spowodować hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną lub nasilić istniejącą wcześniej hiponatremię. Obserwowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Stosowanie hydrochlorotiazydu można rozpocząć dopiero po wyrównaniu istniejącej hiponatremii. Jeśli podczas stosowania produktu Dipperam HCT rozwinie się ciężka lub nagła hiponatremia, leczenie należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu we krwi.¹⁰

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy regularnie monitorować równowagę elektrolitową, ze szczególnym uwzględnieniem stężenia potasu, sodu i magnezu.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek leczonych produktem Dipperam HCT zaleca się okresowe kontrolowanie:¹²

• stężenia elektrolitów (w tym potasu)
• kreatyniny
• kwasu moczowego

Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, z bezmoczem lub poddawanych dializoterapii. Natomiast u pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²) modyfikacja dawki nie jest konieczna.¹³

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Dipperam HCT należy stosować ze szczególną ostrożnością w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W tych przypadkach istnieje podwyższone ryzyko zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi.¹⁴

Przeszczepienie nerki

Brak jest doświadczenia dotyczącego bezpieczeństwa stosowania amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, co nakazuje szczególną ostrożność przy stosowaniu leku u takich chorych.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy uwzględnić następujące aspekty:¹⁶

• Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią
• U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i większe są wartości AUC
• Nie ustalono jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania

U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez zastoju żółci maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg. Z tego powodu produkt Dipperam HCT nie jest odpowiedni do stosowania u tych pacjentów.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku krtani i głośni, powodującego niedrożność dróg oddechowych, oraz obrzęku twarzy, warg, gardła i/lub języka. U niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował już wcześniej po zastosowaniu innych produktów leczniczych, w tym inhibitorów ACE.¹⁸

Jeśli u pacjenta wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie produktu Dipperam HCT należy natychmiast przerwać i nigdy więcej nie podawać tego leku.¹⁹

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U pacjentów ze szczególnymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego należy zachować wzmożoną ostrożność podczas stosowania produktu Dipperam HCT:

• U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny (np. walsartanem) może powodować oligurię i/lub postępującą azotemię, a w rzadkich przypadkach ostrą niewydolność nerek i/lub zgon.²⁰
• W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu (PRAISE-2) u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III i IV wg NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi niż w grupie placebo doniesieniami o obrzęku płuc, mimo braku istotnych różnic w częstości zaostrzenia niewydolności serca.²¹
• Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.²²

U pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego zawsze należy przeprowadzić ocenę czynności nerek. Ze względu na ograniczoną liczbę dostępnych danych zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu amlodypiny z walsartanem i hydrochlorotiazydem, zwłaszcza w maksymalnej dawce (10 mg + 320 mg + 25 mg), u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.²³

Zwężenie zastawki aortalnej i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze znaczącą stenozą aortalną niewysokiego stopnia.²⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne metody leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, z wyjątkiem sytuacji, gdy leczenie AIIRA jest absolutnie konieczne. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie leku z grupy AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²⁵

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni produktem Dipperam HCT. Wynika to z faktu, że ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywowany, co powoduje brak odpowiedzi na terapię antagonistą receptora angiotensyny II (walsartanem).²⁶

Układowy toczeń rumieniowaty

Istnieją doniesienia, że tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zaostrzać przebieg lub aktywować układowy toczeń rumieniowaty. Wymaga to szczególnej uwagi u pacjentów z tym schorzeniem lub predyspozycją do jego rozwoju.²⁷

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować następujące zaburzenia metaboliczne:²⁸

• zaburzenia tolerancji glukozy
• zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy
• zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁹

Stosowanie produktu Dipperam HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami hiperurykemii. Hydrochlorotiazyd może spowodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego poprzez zmniejszenie jego klirensu, co może wywołać lub nasilić hiperurykemię, a także doprowadzić do wystąpienia dny u predysponowanych pacjentów.³⁰

Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, nawet przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Produkt Dipperam HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować dopiero po wyrównaniu istniejącej hiperkalcemii. W przypadku wystąpienia hiperkalcemii w trakcie leczenia, należy przerwać stosowanie produktu.³¹

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne należy odstawić przed wykonaniem testów czynnościowych przytarczyc.³²

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli taka reakcja wystąpi w trakcie stosowania produktu Dipperam HCT, należy przerwać leczenie. W przypadku konieczności ponownego wprowadzenia leku moczopędnego, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na działanie światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UVA.³³

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:³⁴

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenia pola widzenia
• przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta

Do objawów należą: nagłe pogorszenie ostrości wzroku lub ból oka, występujące zwykle w okresie od kilku godzin do tygodni po rozpoczęciu stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁵

Podstawowym sposobem postępowania jest możliwie najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. W razie braku poprawy może być konieczne rozważenie natychmiastowego leczenia farmakologicznego lub zabiegu chirurgicznego. Należy mieć na uwadze, że czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁶

Uwagi ogólne

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z rozpoznaną nadwrażliwością na inne produkty lecznicze z grupy antagonistów receptora angiotensyny II. Ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest zwiększone u pacjentów z alergią i astmą.³⁷

Osoby w podeszłym wieku

Ze względu na ograniczoną liczbę danych, u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) zaleca się ostrożność, w tym częstsze pomiary ciśnienia tętniczego. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie maksymalnej dawki (10 mg + 320 mg + 25 mg) u tej grupy pacjentów.³⁸