Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Diovan (walsartan)

Preparat Diovan (walsartan) dostępny w postaci tabletek powlekanych 80 mg i 160 mg wymaga szczególnej uwagi lekarskiej w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem tego leku u pacjentów z różnymi schorzeniami współistniejącymi.¹

Zaburzenia elektrolitowe – hiperkaliemia

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania walsartanu z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi preparatami mogącymi podwyższać stężenie potasu (np. heparyną). U pacjentów przyjmujących Diovan konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy.²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 10 ml/min oraz u chorych dializowanych należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne. Natomiast u pacjentów dorosłych z klirensem kreatyniny większym niż 10 ml/min nie ma konieczności dostosowywania dawki preparatu Diovan.³

U pacjentów pediatrycznych z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min oraz u dzieci poddawanych dializoterapii nie zaleca się stosowania walsartanu ze względu na brak odpowiednich badań. Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania u dzieci i młodzieży z klirensem kreatyniny przekraczającym 30 ml/min. W tej grupie pacjentów zaleca się ścisłe monitorowanie funkcji nerek oraz stężenia potasu w surowicy, szczególnie w przypadku wystąpienia czynników ryzyka zaburzeń czynności nerek (gorączka, odwodnienie).⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Diovan należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy. U pacjentów pediatrycznych z takimi zaburzeniami doświadczenie kliniczne jest ograniczone, a dawka walsartanu nie powinna przekraczać 80 mg.^{5 6}

Preparat jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, żółciową marskością wątroby oraz u pacjentów z cholestazą.⁷

Niedobór sodu i odwodnienie

W rzadkich przypadkach, szczególnie na początku leczenia preparatem Diovan, u pacjentów z ciężkim niedoborem sodu i/lub znacznym odwodnieniem (np. z powodu przyjmowania wysokich dawek leków moczopędnych) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem terapii walsartanem należy skorygować niedobór sodu i/lub uzupełnić objętość krwi krążącej, np. poprzez zmniejszenie dawki diuretyku.⁸

Zwężenie tętnicy nerkowej

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania walsartanu u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W badaniach krótkotrwałego podawania preparatu Diovan u 12 pacjentów z wtórnym nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym spowodowanym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej nie zaobserwowano istotnych zmian hemodynamicznych nerkowych, ani nie stwierdzono wpływu na stężenie kreatyniny w surowicy krwi lub azotu mocznikowego (BUN).⁹

Ponieważ inne leki wpływające na układ renina-angiotensyna mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, zaleca się regularne monitorowanie funkcji nerek u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przyjmujących walsartan.¹⁰

Stan po przeszczepie nerki

Dotychczas nie ma wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania preparatu Diovan u pacjentów, którzy niedawno przeszli zabieg przeszczepienia nerki.¹¹

Hiperaldosteronizm pierwotny

Diovan nie powinien być stosowany u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem ze względu na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna w tej grupie chorych.¹²

Zwężenie zastawki aorty, zastawki dwudzielnej i kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, szczególna ostrożność zalecana jest u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej oraz u osób z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM).¹³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (w tym walsartanem) w okresie ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia AIIRA nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie AIIRA i wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne.¹⁴

Stan po świeżo przebytym zawale mięśnia sercowego

Jednoczesne stosowanie kaptoprylu i walsartanu nie wykazało dodatkowych korzyści klinicznych, natomiast zwiększyło ryzyko działań niepożądanych w porównaniu z monoterapią tymi lekami. Z tego powodu nie zaleca się łączenia walsartanu z inhibitorem ACE u pacjentów po zawale.¹⁵

Na początku leczenia pacjentów po zawale mięśnia sercowego należy zachować ostrożność. Ocena stanu tych pacjentów powinna zawsze obejmować ocenę funkcji nerek. Stosowanie preparatu Diovan u pacjentów po zawale mięśnia sercowego zwykle powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego, jednakże przerwanie leczenia z powodu utrzymującego się objawowego niedociśnienia tętniczego nie jest zazwyczaj konieczne, pod warunkiem przestrzegania zaleceń dotyczących dawkowania.¹⁶

Niewydolność serca

Stosując Diovan u pacjentów z niewydolnością serca należy pamiętać o następujących kwestiach:

• Ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza niedociśnienia, hiperkaliemii oraz pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), może się zwiększyć, gdy walsartan jest stosowany jednocześnie z inhibitorem ACE.¹⁷
• Trójskładnikowe połączenie inhibitora ACE, leku beta-adrenolitycznego oraz walsartanu nie wykazało korzyści klinicznych, natomiast znacznie zwiększa ryzyko działań niepożądanych, dlatego nie jest zalecane.¹⁸
• Nie zaleca się również trójskładnikowego połączenia inhibitora ACE, antagonisty receptora mineralokortykoidowego i walsartanu.¹⁹
• Jeśli konieczne jest zastosowanie wyżej wymienionych połączeń, powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi.²⁰
• Podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność i zawsze oceniać funkcję nerek.²¹
• Stosowanie walsartanu u pacjentów z niewydolnością serca zwykle powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego, ale przerwanie leczenia z powodu utrzymującego się objawowego niedociśnienia tętniczego zwykle nie jest konieczne, jeśli przestrzegane są zalecenia dotyczące dawkowania.²²

Wpływ na czynność nerek u pacjentów z zależnością od układu renina-angiotensyna

U pacjentów, których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), leczenie inhibitorami ACE wiązało się z oligurią i/lub postępującą azotemią, a w rzadkich przypadkach z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem. Ze względu na mechanizm działania walsartanu jako antagonisty receptora angiotensyny II, nie można wykluczyć podobnego ryzyka zaburzenia czynności nerek.²³

Należy pamiętać, że inhibitory ACE oraz antagoniści receptora angiotensyny II nie powinni być jednocześnie stosowani u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²⁴

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

U pacjentów leczonych walsartanem zaobserwowano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni prowadzący do zwężenia dróg oddechowych, i/lub obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka. U części z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował już wcześniej po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie preparatem Diovan i nie podawać go ponownie tym pacjentom.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie wymienionych grup leków.²⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym i ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi.²⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁸