Specjalne ostrzeżenia
Crosuvo Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Crosuvo Plus

Produkt leczniczy Crosuvo Plus, zawierający rozuwastatynę i ezetymib, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych rozuwastatyną we wszystkich dawkach, szczególnie dawkami powyżej 20 mg, obserwowano działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych, takie jak ból mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Również po wprowadzeniu ezetymibu do obrotu zgłaszano przypadki miopatii oraz rabdomiolizy, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi lekami zwiększającymi ryzyko rabdomiolizy.²

W przypadku podejrzenia miopatii na podstawie objawów mięśniowych lub jeśli miopatia zostanie potwierdzona badaniem aktywności kinazy kreatynowej, należy natychmiast przerwać stosowanie ezetymibu, statyn oraz innych produktów leczniczych zwiększających ryzyko rabdomiolizy. Pacjentów rozpoczynających leczenie należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich niewyjaśnionych bólów mięśni, ich tkliwości lub osłabienia.³

Zaobserwowano również, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów, należy przerwać stosowanie produktu Crosuvo Plus. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁴

Oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Przy interpretacji wyników aktywności kinazy kreatynowej należy pamiętać, że nie powinno się jej oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne prawdopodobne przyczyny jej zwiększenia. Jeśli aktywność CK przed rozpoczęciem leczenia jest istotnie zwiększona (>5 x GGN), w ciągu 5-7 dni należy wykonać badanie potwierdzające. Jeżeli powtórne badanie potwierdzi, że początkowa aktywność CK ponad 5-krotnie przekracza GGN, leczenia nie należy rozpoczynać. ^{5 x GGN), w ciągu 5–7 dni należy wykonać badanie potwierdzające. Jeśli powtórne badanie potwierdzi, że początkowa aktywność CK ponad 5-krotnie przekracza GGN, leczenia nie należy rozpoczynać.”>5}

Immunozależna miopatia martwicza (IMNM)

Obserwowano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (ang. immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM) w trakcie leczenia statynami, w tym rozuwastatyną, lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, która utrzymuje się mimo przerwania leczenia statynami.⁶

Czynniki predysponujące do wystąpienia miopatii/rabdomiolizy

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Crosuvo Plus należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:⁷

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• dziedziczne choroby układu mięśniowego w wywiadzie pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym
• wystąpienie objawów uszkodzenia mięśni podczas wcześniejszego leczenia innym inhibitorem reduktazy HMG-CoA lub fibratem
• nadużywanie alkoholu
• wiek powyżej 70 lat
• sytuacje, w których może wystąpić zwiększone stężenie leku w osoczu
• jednoczesne stosowanie fibratów

W powyższych przypadkach należy rozważyć ryzyko leczenia w zestawieniu z możliwymi korzyściami. Zalecana jest kontrola stanu klinicznego pacjenta. ^{70 lat; sytuacje, w których może wystąpić zwiększone stężenie w osoczu; jednoczesne stosowanie fibratów. […] W powyższych przypadkach należy rozważyć ryzyko leczenia w zestawieniu z możliwymi korzyściami wynikającymi z leczenia. Zalecana jest kontrola stanu klinicznego pacjenta.”>8}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie niewyjaśnionego bólu mięśni, osłabienia lub skurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy oznaczyć aktywność CK. Leczenie należy przerwać, jeśli aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN) lub jeśli objawy mięśniowe mają ciężkie nasilenie i powodują dyskomfort w codziennym życiu (nawet jeśli aktywność CK jest <5 x GGN). Nie ma podstaw do rutynowego kontrolowania aktywności CK u pacjentów bez objawów. ^{5 x GGN) lub jeśli objawy mięśniowe mają ciężkie nasilenie i powodują dyskomfort w codziennym życiu (nawet jeśli aktywność CK jest > 5 x GGN). Brak podstaw do rutynowego kontrolowania aktywności CK u pacjentów, u których nie występują objawy.”>9}

Wpływ na wątrobę

W badaniach z grupą kontrolną, w których pacjentom podawano jednocześnie ezetymib i statynę, obserwowano stopniowe zwiększanie się aktywności aminotransferaz (≥3 x GGN). Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy jest większa niż 3-krotność górnej granicy normy, rozuwastatynę należy odstawić lub zmniejszyć jej dawkę.¹⁰

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią wywołaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym, przed rozpoczęciem leczenia produktem Crosuvo Plus należy wdrożyć leczenie choroby podstawowej.¹¹

Produkt leczniczy Crosuvo Plus nie jest zalecany u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na nieznaną ekspozycję na ezetymib w tych stanach.¹²

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych większymi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawką 40 mg, obserwowano białkomocz wykrywany testem paskowym, głównie pochodzenia kanalikowego. W większości przypadków był on sporadyczny lub okresowy i nie wykazano, aby białkomocz poprzedzał wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek.¹³

Częstość zgłaszania ciężkich działań niepożądanych związanych z nerkami po wprowadzeniu produktu do obrotu jest wyższa w przypadku dawki 40 mg. Należy rozważyć ocenę czynności nerek podczas rutynowej kontroli pacjentów leczonych dawką 40 mg (co najmniej co 3 miesiące).¹⁴

Istotne interakcje lekowe

Kwas fusydowy

Produktu leczniczego Crosuvo Plus nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni po zakończeniu przyjmowania kwasu fusydowego. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas przyjmowania kwasu fusydowego. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym także przypadki śmiertelne) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami.¹⁵

Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest przedłużone podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Crosuvo Plus i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych i pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁷

Fibraty

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ezetymibu podawanego jednocześnie z fibratami. Gemfibrozyl podawany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się skojarzonego stosowania produktu leczniczego Crosuvo Plus i gemfibrozylu.¹⁸

Jeśli u pacjenta otrzymującego produkt leczniczy Crosuvo Plus i fenofibrat istnieje podejrzenie kamicy żółciowej, wskazane jest przeprowadzenie badania pęcherzyka żółciowego oraz przerwanie leczenia.¹⁹

Należy starannie rozważyć korzyści płynące z dalszych zmian stężenia lipidów w wyniku skojarzonego stosowania produktu leczniczego Crosuvo Plus i fibratów lub niacyny wobec możliwego ryzyka związanego z takim leczeniem.²⁰

Leki przeciwzakrzepowe

Jeśli produkt leczniczy Crosuvo Plus jest stosowany z warfaryną, innym lekiem przeciwzakrzepowym z grupy pochodnych kumaryny lub fluindionem, należy odpowiednio monitorować wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).²¹

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ekspozycję układową na rozuwastatynę. Należy wziąć pod uwagę zarówno korzyści wynikające ze zmniejszenia stężenia lipidów podczas stosowania produktu leczniczego Crosuvo Plus u pacjentów zakażonych wirusem HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy.²²

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania niektórych inhibitorów proteazy, o ile nie zostanie odpowiednio dostosowana dawka produktu leczniczego Crosuvo Plus.²³

Szczególne grupy pacjentów

Rasa

W badaniach farmakokinetycznych wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u osób rasy azjatyckiej w porównaniu z rasą kaukaską. Należy to uwzględnić podczas stosowania produktu leczniczego Crosuvo Plus.²⁴

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁵

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani z wykorzystaniem oceny stanu klinicznego i badań biochemicznych zgodnie z wytycznymi krajowymi. ^{30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani z wykorzystaniem oceny stanu klinicznego i badań biochemicznych zgodnie z wytycznymi krajowymi.”>26}

W badaniu JUPITER zaobserwowana całkowita częstość występowania cukrzycy wyniosła 2,8% w grupie przyjmującej rozuwastatynę i 2,3% w grupie przyjmującej placebo, a u większości pacjentów stężenie glukozy na czczo wynosiło 5,6-6,9 mmol/l.²⁷

Inne istotne działania niepożądane

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania, zwłaszcza długotrwałego, niektórych statyn opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Występujące objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta doszło do rozwoju śródmiąższowej choroby płuc, należy przerwać leczenie statyną.²⁸

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny występowały ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcja polekowa z eozynofilią oraz objawami ogólnymi (DRESS), mogące zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w czasie leczenia.²⁹

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazują na wystąpienie takiej reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Crosuvo Plus i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS, podczas stosowania produktu leczniczego Crosuvo Plus, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta.³⁰

Szczególne przeciwwskazania do stosowania

Produkt leczniczy Crosuvo Plus nie powinien być stosowany u pacjentów z:³¹

• ostrym, ciężkim stanem wskazującym na miopatię
• stanami predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek wtórnej do rabdomiolizy, takimi jak:
  • posocznica
  • niedociśnienie tętnicze
  • rozległy zabieg chirurgiczny
  • uraz
  • ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe
  • niekontrolowane napady padaczkowe

Pozostałe ostrzeżenia

Laktoza

Tabletki produktu leczniczego Crosuvo Plus zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.³²

Choroba wątroby i alkohol

Produkt leczniczy Crosuvo Plus należy stosować ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³³

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu leczniczego Crosuvo Plus u dzieci w wieku poniżej 18 lat nie zostały ustalone, dlatego takie skojarzenie nie jest zalecane w tej grupie wiekowej.³⁴