Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Preparat CoAramlessa, jako produkt złożony zawierający peryndopryl z argininą, indapamid oraz amlodypinę, podlega licznym interakcjom z innymi produktami leczniczymi. Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje związane z układem renina-angiotensyna-aldosteron, ryzykiem hiperkaliemii oraz obrzęku naczynioruchowego. Dane z badań klinicznych wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) wiąże się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek w porównaniu z monoterapią¹.

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Szczególnie istotne są interakcje z lekami zwiększającymi ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (peryndopryl) z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na znacznie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem drugiego².

Do innych leków zwiększających ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE należą:

• Racekadotryl
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)³

Produkty lecznicze wywołujące hiperkaliemię

Hiperkaliemia jest potencjalnym powikłaniem terapii inhibitorami ACE, nawet gdy stężenie potasu u większości pacjentów pozostaje w granicach normy. Ryzyko hiperkaliemii zwiększa się znacząco przy jednoczesnym podawaniu następujących leków:

• Aliskiren
• Sole potasu
• Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd)
• Inhibitory ACE
• Antagoniści receptora angiotensyny II
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Heparyny
• Leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolimus)
• Trimetoprim oraz kotrimoksazol⁴

Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego CoAramlessa z wyżej wymienionymi lekami nie jest zalecane. Jeśli równoczesne podawanie jest konieczne, należy stosować te leki ostrożnie, z częstym monitorowaniem stężenia potasu w surowicy krwi⁵.

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane

Istnieją produkty lecznicze, których jednoczesne stosowanie z preparatem CoAramlessa jest bezwzględnie przeciwwskazane:

• Aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek – zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych⁶
• Pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (np. błony poliakrylonitrylowe w dializie, afereza lipoprotein z użyciem siarczanu dekstranu) – ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych⁷
• Produkt złożony zawierający sakubitryl i walsartan – ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego⁸

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Peryndopryl/indapamid – interakcje

Lit: Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz objawy toksyczności litu. Nie zaleca się skojarzonego stosowania peryndoprylu i indapamidu z litem, ale jeśli takie połączenie jest konieczne, należy prowadzić ścisłe monitorowanie stężenia litu w surowicy⁹.

Peryndopryl – interakcje

• Aliskiren u osób bez cukrzycy lub zaburzeń czynności nerek – zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych¹⁰
• Jednoczesne leczenie inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny II – wiąże się z większą częstością występowania niedociśnienia tętniczego, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek u pacjentów z jawną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub cukrzycą z powikłaniami narządowymi¹¹
• Estramustyna – ryzyko zwiększonej częstości działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy¹²
• Leki oszczędzające potas (np. triamteren, amiloryd), sole potasu – hiperkaliemia, potencjalnie zakończona zgonem, zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami czynności nerek¹³

Amlodypina – interakcje

• Dantrolen (infuzja): U zwierząt po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu obserwowano migotanie komór, zapaść krążeniową oraz hiperkaliemię ze skutkiem śmiertelnym. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego podawania antagonistów wapnia, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na wystąpienie hipertermii złośliwej¹⁴
• Grejpfruty lub sok grejpfrutowy: U niektórych pacjentów może być zwiększona biodostępność amlodypiny, co może nasilać obniżenie ciśnienia tętniczego¹⁵

Jednoczesne stosowanie wymagające szczególnej ostrożności

Peryndopryl/indapamid – interakcje wymagające ostrożności

• Baklofen: Nasilone działanie przeciwnadciśnieniowe. Należy monitorować ciśnienie tętnicze oraz modyfikować dawkę leku przeciwnadciśnieniowego w razie potrzeby¹⁶
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (w tym kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach): Osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego inhibitorów ACE. Zwiększone ryzyko pogorszenia czynności nerek, w tym możliwej ostrej niewydolności nerek oraz hiperkaliemii. Pacjentów należy odpowiednio nawodnić i monitorować czynność nerek¹⁷
• Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki hipoglikemizujące): Badania epidemiologiczne wykazały, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych może nasilać działanie hipoglikemizujące z ryzykiem hipoglikemii. Szczególną ostrożność należy zachować w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek¹⁸
• Leki moczopędne nieoszczędzające potasu: Pacjenci leczeni lekami moczopędnymi mogą doświadczyć nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE. Zaleca się przerwanie stosowania leków moczopędnych, zwiększenie objętości płynów lub podaży soli przed rozpoczęciem terapii peryndoprylem w małych, stopniowo zwiększanych dawkach¹⁹

Indapamid – interakcje wymagające ostrożności

• Leki moczopędne oszczędzające potas (eplerenon, spironolakton): Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu oraz wyniki EKG w przypadku stosowania tych połączeń²⁰
• Leki powodujące torsade de pointes: Ze względu na ryzyko hipokaliemii, indapamid należy stosować ostrożnie z lekami powodującymi torsade de pointes, takimi jak leki przeciwarytmiczne, niektóre neuroleptyki, makrolidy, leki przeciwhistaminowe itp.²¹

Amlodypina – interakcje wymagające ostrożności

• Induktory CYP3A4: Jednoczesne stosowanie znanych induktorów CYP3A4 może powodować zmiany stężenia amlodypiny w osoczu. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i rozważyć dostosowanie dawki podczas i po zakończeniu jednoczesnej terapii, szczególnie z silnymi induktorami jak ryfampicyna czy ziele dziurawca²²
• Inhibitory CYP3A4: Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy, werapamil, diltiazem) może powodować znaczne zwiększenie stężenia amlodypiny. Znaczenie kliniczne tych zmian może być bardziej widoczne u pacjentów w podeszłym wieku, u których może być konieczny nadzór kliniczny oraz dostosowanie dawki²³
• Klarytromycyna: U pacjentów przyjmujących klarytromycynę i amlodypinę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego. Zaleca się ścisłą obserwację pacjentów podczas jednoczesnego stosowania tych leków²⁴

Jednoczesne stosowanie wymagające rozważenia

Podczas stosowania produktu CoAramlessa należy rozważyć potencjalne interakcje z następującymi grupami leków:

• Leki przeciwdepresyjne typu imipraminy (trójpierścieniowe), leki neuroleptyczne: Nasilone działanie przeciwnadciśnieniowe i zwiększenie ryzyka niedociśnienia ortostatycznego²⁵
• Inne leki przeciwnadciśnieniowe: Dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego²⁶
• Kortykosteroidy, tetrakozaktyd: Osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego (retencja soli i wody wywołana przez kortykosteroidy)²⁷
• Leki przeciwnadciśnieniowe i rozszerzające naczynia krwionośne: Jednoczesne stosowanie z glicerolu triazotanem, innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze²⁸
• Leki znieczulające: Inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych leków znieczulających²⁹
• Leki działające sympatykomimetycznie: Mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE³⁰
• Sole złota: U pacjentów leczonych preparatami złota w iniekcjach i otrzymujących jednocześnie inhibitor ACE rzadko zgłaszano reakcje przypominające objawy jak po podaniu azotanów (tzw. nitritoid reactions)³¹

Interakcje metaboliczne

Należy również zwrócić uwagę na interakcje związane z metabolizmem poszczególnych składników preparatu CoAramlessa:

• Cyklosporyna: Jednoczesne stosowanie amlodypiny i cyklosporyny może prowadzić do zwiększenia stężenia cyklosporyny. Zaleca się monitorowanie stężenia cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki³²
• Symwastatyna: Wielokrotne jednoczesne podawanie amlodypiny w dawce 10 mg i symwastatyny w dawce 80 mg powodowało zwiększenie o 77% narażenia na symwastatynę w porównaniu do podawania symwastatyny w monoterapii³³
• Takrolimus: Podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną istnieje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi. Aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, zaleca się monitorowanie jego stężenia we krwi oraz dostosowanie dawki w razie potrzeby³⁴
• Inhibitory mTOR: Amlodypina jako słaby inhibitor CYP3A może zwiększać narażenie na inhibitory mTOR, takie jak syrolimus, temsyrolimus i ewerolimus³⁵

Interakcje z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas leczenia produktem CoAramlessa (zawierającym peryndopryl, indapamid i amlodypinę) może prowadzić do nasilenia działania hipotensyjnego. Mechanizm tej interakcji opiera się na następujących zjawiskach:

• Alkohol rozszerza naczynia krwionośne, co sumuje się z działaniem rozszerzającym naczynia wszystkich trzech składników preparatu CoAramlessa
• Alkohol może nasilać działanie moczopędne indapamidu, co może prowadzić do odwodnienia i dalszego spadku ciśnienia tętniczego
• Jednoczesne stosowanie alkoholu może powodować zawroty głowy, uczucie omdlenia i zaburzenia równowagi, zwiększając ryzyko upadków
• U pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca spożywanie alkoholu podczas leczenia preparatem CoAramlessa może prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia funkcji serca

Zaleca się unikanie spożywania alkoholu podczas leczenia produktem CoAramlessa, szczególnie na początku terapii oraz po każdej zmianie dawkowania. Jeśli pacjent decyduje się na spożycie alkoholu, powinien być świadomy zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, szczególnie niedociśnienia ortostatycznego.

Tabela interakcji lekowych z produktem CoAramlessa