Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Co-Amlessa

Produkt leczniczy Co-Amlessa, zawierający peryndopryl, amlodypinę i indapamid, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Konieczne jest uwzględnienie specyficznych zagrożeń wynikających z działania poszczególnych składników oraz ich połączenia, zwłaszcza u pacjentów z określonymi schorzeniami współistniejącymi lub czynnikami ryzyka ¹.

Zaburzenia hematologiczne związane ze stosowaniem inhibitorów ACE

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z kolagenozami, przyjmujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek. Zaleca się okresowe monitorowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (ból gardła, gorączka) ².

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy (angioedema) twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani rzadko występuje u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Reakcja ta może pojawić się w dowolnym momencie terapii. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i wymagać natychmiastowego leczenia, w tym podania adrenaliny podskórnie (0,3-0,5 ml roztworu 1:1000) ³.

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u:

• Pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE
• Osób z wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z inhibitorami ACE
• Pacjentów jednocześnie przyjmujących inhibitory ACE i inne leki takie jak:
  • inhibitory NEP (np. racekadotryl)
  • inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
  • gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)

Szczególnie istotne jest przeciwwskazanie dla jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan – między zakończeniem jednej terapii a rozpoczęciem drugiej musi upłynąć co najmniej 36 godzin ⁴.

Należy również zwrócić uwagę na ryzyko obrzęku naczynioruchowego jelit, który może objawiać się bólem brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez). Obrzęk ten powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE ⁵.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. Podobne reakcje mogą wystąpić podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu oraz podczas hemodializy z wykorzystaniem błon o dużej przepuszczalności. W tych przypadkach zaleca się tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem ⁶.

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie produktu Co-Amlessa jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Dla dawek 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg przeciwwskazaniem są również umiarkowane zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) ⁷.

U pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszych jawnych zaburzeń czynności nerek, u których badania wykazują niewydolność nerek, należy przerwać leczenie i rozważyć stosowanie mniejszej dawki lub tylko jednego składnika. Standardowa obserwacja tych pacjentów obejmuje monitorowanie potasu i kreatyniny co dwa tygodnie w okresie dostosowywania dawki, a następnie co dwa miesiące ⁸.

Produkt nie jest zalecany u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki. W przypadku produktu o dawkach 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg, takie stany stanowią przeciwwskazanie do stosowania ⁹.

Klirens kreatyniny należy obliczać przy pomocy wzoru Cockrofta-Gaulta:

clcr = (140 – wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie: wiek w latach, masa ciała w kg, stężenie kreatyniny w osoczu w mikromolach/l. Dla kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez 0,85 ¹⁰.

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Hiperkaliemia

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym peryndoprylu, może prowadzić do hiperkaliemii. Czynniki ryzyka obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Hipoaldosteronizm
• Odwodnienie, ostrą niewyrównaną niewydolność serca, kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie leków oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas
• Przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu (np. heparyny, trimetoprimu, antagonistów aldosteronu)

U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy ¹¹.

Hipokaliemia

Hipokaliemia jest głównym działaniem niepożądanym diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Należy zapobiegać jej wystąpieniu u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak:

• Osoby w podeszłym wieku i/lub niedożywione
• Pacjenci z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem
• Osoby z chorobą wieńcową
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Osoby z wydłużonym odstępem QT (wrodzonym lub polekowym)

Hipokaliemia zwiększa toksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca. U pacjentów z grupy ryzyka należy częściej kontrolować stężenie potasu, a pierwsze oznaczenie wykonać w pierwszym tygodniu leczenia. Hipokaliemia współistniejąca z hipomagnezemią może być oporna na leczenie, jeśli nie skoryguje się stężenia magnezu ¹².

Inne zaburzenia elektrolitowe

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą:

• Zwiększać wydalanie magnezu z moczem, prowadząc do hipomagnezemii
• Zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując przemijającą i łagodną hiperkalcemię
• Prowadzić do hiponatremii, która może mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z marskością wątroby

Pacjenci wymagają regularnego monitorowania stężenia elektrolitów, zwłaszcza u pacjentów z grupy ryzyka ¹³.

Zaburzenia czynności wątroby

Inhibitory ACE rzadko mogą powodować zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, czasem kończącej się zgonem. U pacjentów, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić inhibitor ACE ¹⁴.

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą powodować encefalopatię wątrobową u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. W takim przypadku należy natychmiast odstawić diuretyki ¹⁵.

Okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno w początkowej fazie leczenia, jak i podczas zwiększania dawki ¹⁶.

Inne ważne ostrzeżenia

Niedociśnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe

U pacjentów z niedoborem sodu (szczególnie z niskim ciśnieniem tętniczym, zwężeniem tętnicy nerkowej, zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem) istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia po rozpoczęciu leczenia. Systematyczna kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej jest niezbędna, zwłaszcza u pacjentów z biegunkami lub wymiotami ¹⁷.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek. Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jest ona absolutnie konieczna, powinna odbywać się pod ścisłym nadzorem specjalisty z monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi ¹⁸.

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają ostrożnego leczenia. W długoterminowych badaniach u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) przyjmujących amlodypinę stwierdzono większą częstość występowania obrzęku płuc niż w grupie placebo ¹⁹.

Pacjenci z cukrzycą wymagają ścisłej kontroli lekarskiej przy rozpoczynaniu leczenia od małej dawki, szczególnie w przypadku cukrzycy insulinozależnej. Należy monitorować stężenie glukozy u pacjentów z cukrzycą, leczonych uprzednio doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca terapii ²⁰.

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością krążenia mózgowego wymagają szczególnej ostrożności – leczenie należy rozpoczynać od małych dawek ²¹.

Pacjenci w podeszłym wieku – przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego ²².

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie leczenia. Przy ponownym zastosowaniu leków moczopędnych należy chronić obszary skóry narażone na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA ²³.

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamidy lub ich pochodne mogą powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką, ostrej krótkowzroczności i jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, zwykle występujące w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku ²⁴.

Ciąża i karmienie piersią

Leczenie inhibitorami ACE jest przeciwwskazane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywną terapię ²⁵.