Specjalne ostrzeżenia
Candesartan Cilexetil + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Candesartan Cilexetil + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed obejmują szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być uwzględnione przez personel medyczny przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS. Jeżeli takie leczenie jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularną kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów ze skłonnością do zaburzeń czynności nerek, stosowanie kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem może prowadzić do zmian w czynności nerek. W takich przypadkach leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularną kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów, kreatyniny i ciśnienia tętniczego. Należy zwrócić uwagę, że stężenie amlodypiny w osoczu nie jest skorelowane ze stopniem zaburzenia czynności nerek, a sama amlodypina nie ulega dializie. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy szczególnie monitorować stężenie elektrolitów i mocznika we krwi ze względu na ryzyko hiperkaliemii.³

Ostre toksyczne działanie na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu bardzo rzadko zgłaszano przypadki zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc rozwija się zwykle w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu, a początkowymi objawami są duszność, gorączka, pogorszenie czynności płuc i niedociśnienie tętnicze. W przypadku podejrzenia ARDS należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Candesartan Cilexetil + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁴

Szczególne grupy pacjentów

Przeszczepienie nerki

Dane kliniczne dotyczące stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem u pacjentów po przeszczepieniu nerki są ograniczone, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów.⁵

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptorów angiotensyny II, mogą prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.⁶

Zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie. Dlatego nie zaleca się stosowania tego produktu do momentu wyrównania tych zaburzeń.⁷

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

Podczas znieczulenia i zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie tętnicze wynikające z blokady układu renina-angiotensyna. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle ciężkie, że wymaga podania dożylnych płynów i/lub leków wazopresyjnych.⁸

Zwężenie zastawek sercowych

Szczególna ostrożność jest zalecana u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej, mitralnej lub kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne.⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Należy zachować ostrożność podczas podawania tiazydów pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową. Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, a wartości AUC są większe. W związku z tym leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszych dostępnych dawek i zachować ostrożność zarówno na początku terapii, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i ścisła obserwacja.¹⁰

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹¹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego względu nie zaleca się stosowania kandesartanu cyleksetylu w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem w tej populacji.¹²

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Należy wykonywać okresowe oznaczenia stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu. Terapia tiazydowymi lekami moczopędnymi, w tym hydrochlorotiazydem, może powodować różne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej:¹³

• Hiperkalcemia – tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować okresowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.¹⁴
• Hiponatremia – diuretyki tiazydowe mogą wywołać hiponatremię lub nasilić już istniejącą hiponatremię. W pojedynczych przypadkach obserwuje się hiponatremię z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Przed rozpoczęciem leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy wyrównać stężenie sodu i/lub odwodnienie.¹⁵
• Hipokaliemia – hydrochlorotiazyd zwiększa wydalanie potasu z moczem w sposób zależny od dawki, co może prowadzić do hipokaliemii. Działanie to jest mniej wyraźne w przypadku stosowania hydrochlorotiazydu w skojarzeniu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z marskością wątroby, pacjentów z szybką diurezą, pacjentów przyjmujących nieodpowiednią ilość elektrolitów oraz u pacjentów równocześnie leczonych kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).¹⁶
• Hiperkaliemia – leczenie kandesartanem cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie kandesartanu cyleksetylu z inhibitorami ACE, aliskirenem, diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy (np. heparyną sodową) może prowadzić do hiperkaliemii. Należy regularnie monitorować stężenie potasu.¹⁷
• Hipomagnezemia – tiazydy mogą zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁸

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydowym lekiem moczopędnym może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Podczas leczenia tiazydami może ujawnić się utajona cukrzyca. Terapia diuretykami tiazydowymi wiąże się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów, choć przy dawkach zawartych w preparacie Candesartan Cilexetil + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed obserwuje się jedynie minimalne działanie w tym zakresie.¹⁹

Tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy i mogą wywołać dnę moczanową u predysponowanych pacjentów.²⁰

Hemodializa

U pacjentów poddawanych hemodializie ciśnienie tętnicze może być szczególnie wrażliwe na blokadę receptora AT1 w wyniku zmniejszenia objętości osocza i aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego u tych pacjentów dawkę kandesartanu cyleksetylu należy dostosowywać ostrożnie, z dokładnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego.²¹

Nadwrażliwość na światło

W trakcie stosowania diuretyków tiazydowych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest wznowienie terapii, zaleca się odpowiednią ochronę obszarów skóry narażonych na działanie promieniowania słonecznego lub sztucznego promieniowania UVA.²²

Problemy okulistyczne związane z hydrochlorotiazydem

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do wysięku do naczyniówki, ostrej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawową metodą leczenia jest natychmiastowe przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, może być konieczna pilna interwencja medyczna lub chirurgiczna. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²³

Nieczerniakowy rak skóry

Na podstawie badań epidemiologicznych z Duńskiego Krajowego Rejestru Chorób Nowotworowych zaobserwowano zwiększone ryzyko nieczerniakowego raka skóry (NMSC), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka płaskonabłonkowego (SCC), związane ze zwiększeniem skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu. Najprawdopodobniej mechanizm tego zjawiska wiąże się z fotouczulającym działaniem hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• Regularne kontrolowanie skóry pod kątem nowych zmian
• Niezwłoczne zgłaszanie wszelkich podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej w przypadku ekspozycji na słońce

Podejrzane zmiany skórne należy niezwłocznie zbadać, z uwzględnieniem badań histologicznych wycinków biopsyjnych. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił nieczerniakowy rak skóry, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.²⁴

Szczególne populacje pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki leku.²⁵

Inne szczególne ostrzeżenia

U pacjentów, u których napięcie naczyń i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub podstawową chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ, w tym antagonistami receptora angiotensyny II, może prowadzić do ostrego niedociśnienia, azotemii, skąpomoczu lub, rzadziej, ostrej niewydolności nerek.²⁶

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub miażdżycową chorobą naczyń mózgowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁷

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.²⁸

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano zaostrzenie lub uczynnienie tocznia rumieniowatego układowego.²⁹

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II w trakcie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny otrzymać inne leczenie hipotensyjne o znanym profilu bezpieczeństwa w ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy kontynuacja leczenia antagonistami receptora angiotensyny II jest konieczna. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie antagonistami receptora angiotensyny II i w razie potrzeby wdrożyć alternatywną terapię.³¹

Substancje pomocnicze

Produkt zawiera laktozę, dlatego nie należy go stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³²

Produkt Candesartan Cilexetil + Amlodipine + Hydrochlorothiazide Adamed zawiera azorubinę (E122) i żółcień pomarańczową (E110), które mogą powodować reakcje alergiczne.³³