Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania bupropionu

Bupropion Accord (chlorowodorek bupropionu) w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń oraz konieczność zachowania odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Ryzyko napadów drgawkowych

Stosowanie bupropionu wiąże się z ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych, przy czym ryzyko to jest zależne od dawki leku. W badaniach klinicznych przy dawkach nieprzekraczających 450 mg/dobę częstość występowania napadów drgawkowych wynosiła około 0,1%. Z tego powodu nie należy przekraczać zalecanych dawek bupropionu w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu.²

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego u pacjentów z czynnikami predysponującymi, które obniżają próg pobudliwości drgawkowej. Z tego względu przed rozpoczęciem leczenia bupropionem konieczna jest dokładna ocena pacjenta pod kątem występowania takich czynników.³

Czynniki obniżające próg drgawkowy

• Równoczesne stosowanie innych leków obniżających próg pobudliwości drgawkowej, takich jak:
  • Leki przeciwpsychotyczne
  • Leki przeciwdepresyjne
  • Leki przeciwmalaryczne
  • Tramadol
  • Teofilina
  • Steroidy działające ogólnoustrojowo
  • Chinolony
  • Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym
• Uzależnienie od alkoholu (stanowi również przeciwwskazanie, patrz punkt 4.3 ChPL)
• Uraz głowy w wywiadzie
• Cukrzyca leczona lekami hipoglikemizującymi lub insuliną
• Stosowanie leków stymulujących lub zmniejszających apetyt

W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego podczas terapii bupropionem, leczenie Bupropion Accord powinno być przerwane i nie jest zalecane u takich pacjentów.⁴

Interakcje lekowe

Należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwe interakcje farmakokinetyczne, które mogą prowadzić do zmian stężenia bupropionu lub jego metabolitów w osoczu, a w konsekwencji nasilać działania niepożądane, takie jak suchość w jamie ustnej, bezsenność czy napady drgawkowe.⁵

Hamowanie CYP2D6: Bupropion hamuje aktywność enzymu cytochromu P450 2D6, co wymaga zachowania ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z lekami metabolizowanymi przez ten enzym. Szczególnie istotne jest, że bupropion może powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu (aktywny metabolit tamoksyfenu), dlatego podczas leczenia tamoksyfenem należy, jeśli to możliwe, unikać stosowania bupropionu.⁶

Zespół serotoninowy

Istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania bupropionu z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Zespół serotoninowy jest potencjalnie zagrażającym życiu stanem, który wymaga szybkiej interwencji medycznej.⁷

Jeśli jednoczesne stosowanie leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, należy uważnie obserwować pacjenta, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki. Do objawów zespołu serotoninowego należą:⁸

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Dysfunkcja układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. nadrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia w zależności od nasilenia objawów.⁹

Zaburzenia psychiczne

Ryzyko samobójstwa: Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia wyraźnej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w ciągu pierwszych lub kolejnych tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską aż do wystąpienia poprawy.¹⁰

Pacjenci ze zdarzeniami samobójczymi w wywiadzie lub ci, którzy przed rozpoczęciem leczenia wykazywali znacznego stopnia nasilenie myśli samobójczych, należą do grupy zwiększonego ryzyka i wymagają szczególnie uważnej obserwacji podczas terapii.¹¹

Metaanalizy kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia w porównaniu do placebo. Dlatego pacjenci, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka, powinni być dokładnie monitorowani, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia oraz po zmianie dawkowania.¹²

Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności obserwowania wszelkich oznak pogorszenia stanu klinicznego, myśli lub zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem.¹³

W przypadku nasilenia myśli lub zachowań samobójczych, szczególnie gdy są one ciężkie, występują nagle lub nie były obserwowane wcześniej, należy rozważyć zmianę schematu leczenia, włącznie z jego przerwaniem.¹⁴

Objawy psychiczne, mania i choroba afektywna dwubiegunowa

Podczas stosowania bupropionu zgłaszano występowanie objawów psychicznych, szczególnie objawów psychotycznych i maniakalnych, głównie u pacjentów z wywiadem choroby psychicznej. Należy pamiętać, że ciężkie epizody depresji mogą być początkowym objawem zaburzeń dwubiegunowych.¹⁵

Powszechnie uważa się, że leczenie samym lekiem przeciwdepresyjnym może zwiększyć ryzyko wywołania mieszanego/maniakalnego epizodu u pacjentów z predyspozycją do zaburzeń dwubiegunowych. Przed rozpoczęciem leczenia bupropionem pacjent powinien zostać dokładnie zbadany w kierunku ryzyka wystąpienia zaburzeń dwubiegunowych, z uwzględnieniem szczegółowego wywiadu psychiatrycznego, w tym wywiadu rodzinnego dotyczącego samobójstw, zaburzeń dwubiegunowych i depresji.¹⁶

Nadwrażliwość

Leczenie Bupropion Accord należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości. Należy pamiętać, że objawy nadwrażliwości mogą rozwijać się lub nawracać po zaprzestaniu stosowania produktu, dlatego konieczne jest odpowiednie leczenie objawowe przez wystarczająco długi czas (co najmniej tydzień).¹⁷

Typowe objawy nadwrażliwości obejmują:¹⁸

• Wysypka skórna, świąd, pokrzywka
• Ból w klatce piersiowej

Cięższe reakcje nadwrażliwości mogą obejmować:¹⁹

• Obrzęk naczynioruchowy
• Duszność/skurcz oskrzeli
• Wstrząs anafilaktyczny
• Rumień wielopostaciowy
• Zespół Stevensa-Johnsona

Zgłaszano również ból stawów, ból mięśni i gorączkę w połączeniu z wysypką i innymi objawami wskazującymi na opóźnioną nadwrażliwość. U większości pacjentów objawy ustępowały po zaprzestaniu stosowania bupropionu i włączeniu leków przeciwhistaminowych lub kortykosteroidów.²⁰

Układ sercowo-naczyniowy

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania bupropionu u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową jest ograniczone, co wymaga zachowania ostrożności u tych pacjentów. Należy zaznaczyć, że w badaniach dotyczących zaprzestania palenia tytoniu bupropion był stosunkowo dobrze tolerowany przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.²¹

Ciśnienie tętnicze

Wykazano, że bupropion nie zwiększa znacząco ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów bez depresji, z pierwszym stadium nadciśnienia tętniczego. Jednak w praktyce klinicznej zgłaszano przypadki nadciśnienia tętniczego, które w niektórych sytuacjach mogło być ciężkie i wymagało intensywnego leczenia, zarówno u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem, jak i u osób bez nadciśnienia w wywiadzie.²²

Należy określić wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia bupropionem, a następnie monitorować je regularnie, szczególnie u pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem. W przypadku stwierdzenia klinicznie istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego należy rozważyć zakończenie leczenia produktem Bupropion Accord.²³

Jednoczesne stosowanie bupropionu i nikotynowego przezskórnego systemu terapeutycznego może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego.²⁴

Zespół Brugadów

Bupropion może ujawnić zespół Brugadów – rzadką dziedziczną chorobę kanału sodowego serca z charakterystycznymi zmianami w EKG (blok prawej odnogi pęczka Hisa i uniesienie odcinka ST w prawych odprowadzeniach przedsercowych), która może prowadzić do zatrzymania krążenia lub nagłej śmierci. Należy zachować ostrożność podczas stosowania bupropionu u pacjentów z zespołem Brugadów lub u tych, którzy mają w wywiadzie rodzinnym przypadki zatrzymania krążenia lub nagłej śmierci.²⁵

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, w tym bupropionem, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli i zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży z ciężkim epizodem depresji oraz innymi zaburzeniami psychicznymi.²⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Bupropion jest intensywnie metabolizowany w wątrobie do aktywnych metabolitów, które podlegają dalszym procesom metabolicznym. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną marskością wątroby nie obserwowano statystycznie istotnych różnic w farmakokinetyce bupropionu w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami, jednak stężenie bupropionu w surowicy wykazywało dużą zmienność międzyosobniczą.²⁷

Z tego powodu Bupropion Accord należy stosować z ostrożnością u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Wszyscy pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powinni być ściśle monitorowani pod kątem możliwych działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na wysokie stężenie leku lub jego metabolitów.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Bupropion jest wydalany głównie z moczem w postaci metabolitów. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek bupropion i jego aktywne metabolity mogą kumulować się w organizmie w większym stopniu niż u osób z prawidłową czynnością nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek powinni być ściśle monitorowani pod kątem możliwych działań niepożądanych (np. bezsenność, suchość w jamie ustnej, napady drgawkowe), które mogą wskazywać na wysokie stężenia leku lub jego metabolitów.²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Skuteczność bupropionu u pacjentów w podeszłym wieku nie została jednoznacznie określona. W badaniach klinicznych pacjenci w podeszłym wieku otrzymywali takie same dawki jak młodsi dorośli. Nie można jednak wykluczyć większej wrażliwości na lek u niektórych osób w podeszłym wieku.³⁰

Inne ostrzeżenia

Wpływ na badania moczu

Ze względu na budowę chemiczną podobną do amfetaminy, bupropion może wpływać na wyniki niektórych szybkich badań moczu na obecność leków, dając fałszywie dodatnie wyniki, szczególnie dla pochodnych amfetaminy. Wyniki dodatnie powinny zostać potwierdzone bardziej specyficznymi metodami analitycznymi.³¹

Niewłaściwe drogi podania

Bupropion Accord jest przeznaczony wyłącznie do podawania doustnego. Zgłaszano przypadki inhalacji rozkruszonych tabletek lub przyjmowania rozpuszczonego bupropionu w postaci iniekcji, co może prowadzić do gwałtownego uwalniania substancji czynnej, szybszego wchłaniania i potencjalnego przedawkowania. Opisywano przypadki napadów drgawkowych i/lub zgonów po przyjęciu bupropionu donosowo lub we wstrzyknięciu pozajelitowym.³²

Ryzyko uzależnienia

Dane z badań na zwierzętach sugerują możliwość rozwoju uzależnienia od bupropionu. Jednakże badania nad skłonnością do nadużywania u ludzi oraz rozległe doświadczenie kliniczne wskazują, że bupropion ma niski potencjał uzależniający.³³

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania bupropionu i elektrowstrząsów jest ograniczone. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie elektrowstrząsami i bupropion.³⁴