Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania BCG-medac

BCG-medac to produkt leczniczy zawierający szczep RIVM wyprowadzony ze szczepu 1173-P2 Bacillus Calmette-Guérin (BCG) w ilości od 2 × 10⁸ do 3 × 10⁹ żywych cząstek po rekonstytucji. Ze względu na charakter produktu, jego stosowanie wymaga szczególnej ostrożności i przestrzegania szeregu zasad bezpieczeństwa, które zostały przedstawione poniżej.¹

Droga podania i kwalifikacje personelu

BCG-medac jest przeznaczony wyłącznie do stosowania dopęcherzowego. Pod żadnym pozorem nie wolno podawać tego produktu leczniczego podskórnie, śródskórnie, domięśniowo, dożylnie ani jako szczepionki. Podawanie leku może być prowadzone wyłącznie przez lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w tego typu terapii.²

Zalecenia dotyczące przygotowania produktu

Przygotowywanie BCG-medac do podania wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności. Produkt nie powinien być przygotowywany w tym samym pomieszczeniu i przez ten sam personel, który przygotowuje inne dożylne produkty lecznicze o działaniu cytotoksycznym. Dodatkowo, BCG-medac nie powinien być przygotowywany przez osoby ze stwierdzonymi objawami obniżonej odporności. Podczas procesu przygotowania należy bezwzględnie unikać kontaktu produktu ze skórą lub błonami śluzowymi, gdyż może to prowadzić do reakcji nadwrażliwości lub zakażenia danego miejsca.³

Procedura postępowania przy rozlaniu produktu

W przypadku rozlania roztworu BCG-medac, zanieczyszczoną powierzchnię należy niezwłocznie zmyć środkiem dezynfekcyjnym o potwierdzonym działaniu przeciwko mykobakteriom. Jeśli dojdzie do skażenia skóry, należy ją zdezynfekować odpowiednim środkiem odkażającym.⁴

Zalecenia dotyczące higieny osobistej pacjenta

Pacjentów należy poinformować o konieczności przestrzegania zasad higieny osobistej. Po każdym oddaniu moczu, szczególnie po pierwszym oddaniu moczu po podaniu wlewu BCG, zaleca się dokładne umycie rąk oraz okolic genitaliów. W przypadku zanieczyszczenia zmian skórnych moczem, zaleca się zastosowanie odpowiedniego środka dezynfekującego.⁵

Wpływ na próbę tuberkulinową

Lekarze powinni mieć świadomość, że podanie BCG-medac do pęcherza moczowego może wywoływać wrażliwość na tuberkulinę, co może utrudniać interpretację skórnych prób tuberkulinowych stosowanych w diagnostyce zakażeń prątkami z rodzaju Mycobacterium. Z tego względu zaleca się oznaczenie reaktywności na tuberkulinę przed rozpoczęciem terapii BCG-medac.⁶

Diagnostyka zakażenia BCG

Istotne jest, aby lekarze mieli świadomość ograniczeń diagnostycznych w wykrywaniu zakażeń BCG. Ujemny wynik biopsji na obecność prątków oraz ujemne wyniki innych testów nie wykluczają ogólnoustrojowego zakażenia BCG. Odnotowano przypadki, w których mimo wystąpienia ogólnoustrojowego zakażenia BCG, nie wykryto obecności prątków w badaniach diagnostycznych. Dostępne metody diagnostyczne, takie jak mikroskopia, badanie PCR, posiewy czy badania histopatologiczne w kierunku gruźlicy, nie są w pełni wiarygodne w wykrywaniu zakażenia BCG.⁷

Ogólnoustrojowe zakażenia i reakcje po podaniu BCG-medac

Ryzyko ogólnoustrojowego zakażenia BCG

Szczególnie niebezpieczną komplikacją terapii BCG-medac jest posocznica z możliwym wstrząsem septycznym, która może wystąpić w przypadku urazu podczas podawania wlewu BCG. Takie powikłanie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.⁸

Przed każdym podaniem BCG-medac do pęcherza moczowego należy wykluczyć obecność zakażenia układu moczowego, ponieważ zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się bakterii BCG drogą krwi. W przypadku stwierdzenia zakażenia układu moczowego w trakcie leczenia, należy przerwać terapię BCG-medac do czasu normalizacji wyników badania moczu i całkowitego wyleczenia zakażenia antybiotykami.⁹

Przed rozpoczęciem leczenia BCG należy rozważyć możliwość wystąpienia ciężkich ogólnoustrojowych zakażeń BCG, które mogą wymagać leczenia przeciwgruźliczego. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom w podeszłym wieku oraz pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby.¹⁰

Ciężkie ogólnoustrojowe zakażenia/reakcje na BCG zgłaszano u mniej niż 5% leczonych pacjentów. W przypadku podejrzenia ogólnoustrojowego zakażenia BCG konieczna jest konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych, gdyż takie zakażenie może zagrażać życiu.¹¹

Zespół Reitera

Zespół Reitera różni się od zakażeń ogólnoustrojowych tym, że jest głównie reakcją immunologiczną i niekoniecznie spowodowany jest rozsianiem BCG w organizmie. Może być również wywołany przez bakterie BCG zlokalizowane wyłącznie w układzie moczowym.¹²

Przerywanie leczenia w przypadku gorączki i krwiomoczu

Leczenie BCG-medac należy przerwać w przypadku wystąpienia gorączki lub krwiomoczu o dużym nasileniu. Terapię można wznowić dopiero po unormowaniu się temperatury ciała i całkowitym wyleczeniu krwiomoczu.¹³

Pacjenci z małą pojemnością pęcherza moczowego

U pacjentów z pęcherzem moczowym o małej pojemności występuje zwiększone ryzyko przykurczu pęcherza moczowego po terapii BCG-medac. Należy to uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do leczenia.¹⁴

Pacjenci z antygenem HLA-B27

U pacjentów z antygenem zgodności tkankowej HLA-B27 mogą nasilić się objawy choroby reumatycznej lub objawy zespołu Reitera podczas leczenia BCG-medac. W związku z tym przed rozpoczęciem terapii należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko u takich pacjentów.¹⁵

Zaostrzenie utajonego zakażenia BCG

Odnotowano pojedyncze przypadki, w których bakterie BCG utrzymywały się w organizmie przez kilka lat. Te utajone zakażenia BCG mogą zaostrzyć się nawet po wielu latach od pierwotnego zakażenia. Mogą manifestować się jako ziarniniakowe zapalenie płuc, ropnie, zakażone tętniaki, zakażenia implantów, przeszczepów lub otaczających tkanek.

Pacjentów należy poinformować o możliwości późniejszego zaostrzenia utajonych zakażeń BCG oraz o konieczności zgłoszenia wystąpienia objawów takich jak gorączka i utrata masy ciała o nieznanej przyczynie. W przypadku podejrzenia zaostrzenia utajonego zakażenia BCG niezbędna jest konsultacja z lekarzem specjalizującym się w chorobach zakaźnych.¹⁶

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie ma przeciwwskazań do stosowania BCG-medac u pacjentów w podeszłym wieku. Jednak przed pierwszym podaniem należy starannie ocenić ryzyko ogólnoustrojowego zakażenia/reakcji na BCG. U osób starszych częściej występują czynnościowe zaburzenia nerek lub wątroby, co może wpływać na skuteczność leczenia przeciwgruźliczego w przypadku wystąpienia ciężkiego ogólnoustrojowego zakażenia/reakcji na BCG. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów w podeszłym wieku z osłabionym ogólnym stanem zdrowia.¹⁷

Ciąża

BCG-medac nie jest zalecany do stosowania u kobiet w okresie ciąży.¹⁸

Środki ostrożności dotyczące transmisji

Kontakt z osobami z obniżoną odpornością

Pacjenci leczeni produktem BCG-medac powinni stosować odpowiednie środki higieniczne podczas kontaktu z osobami z obniżoną odpornością. Pomimo, że Mycobacterium bovis jest mniej patogenny niż Mycobacterium tuberculosis i dotychczas nie zgłoszono przypadków transmisji bakterii między ludźmi, takiej możliwości nie można całkowicie wykluczyć, szczególnie w kontakcie z pacjentami z immunosupresją.¹⁹

Przenoszenie drogą płciową

Zaleca się stosowanie prezerwatyw podczas stosunków płciowych przez co najmniej tydzień po podaniu bakterii BCG. Chociaż dotychczas nie odnotowano przypadków przenoszenia bakterii BCG drogą płciową, takie środki ostrożności są uzasadnione.²⁰

Identyfikowalność produktu

Aby poprawić identyfikowalność biologicznych produktów leczniczych, należy każdorazowo czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu BCG-medac w dokumentacji medycznej pacjenta.²¹

Podsumowanie najważniejszych środków ostrożności

• BCG-medac musi być podawany wyłącznie dopęcherzowo przez doświadczonego lekarza²²
• Przed każdym podaniem należy wykluczyć zakażenie układu moczowego²³
• Należy przerwać leczenie w przypadku gorączki lub nasilonego krwiomoczu²⁴
• Należy unikać kontaktu produktu ze skórą i błonami śluzowymi podczas przygotowywania²⁵
• W przypadku podejrzenia ogólnoustrojowego zakażenia BCG konieczna jest konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych²⁶
• Pacjenci powinni przestrzegać zasad higieny osobistej po wlewach BCG i stosować prezerwatywę przez tydzień po podaniu²⁷