Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Atrox

Podczas stosowania atorwastatyny (Atrox) konieczne jest przestrzeganie określonych środków ostrożności oraz monitorowanie pacjentów pod kątem potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atrox oraz w trakcie jego stosowania należy wykonywać okresowe badania kontrolne czynności wątroby. Szczególna uwaga jest wymagana w następujących przypadkach:²

• Pacjenci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi sugerującymi uszkodzenie wątroby powinni być poddani badaniom oceniającym czynność wątroby
• U pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz konieczne jest monitorowanie aż do ustąpienia zaburzeń
• W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN) zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Atrox

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

W badaniu SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) przeprowadzono analizę post-hoc typów udarów u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny). Zaobserwowano:⁴

• Częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo
• Szczególnie podwyższone ryzyko występowało u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować:⁶

• Bóle mięśniowe – dolegliwości bólowe w obrębie mięśni szkieletowych
• Zapalenie mięśni – stan zapalny tkanki mięśniowej
• Miopatię – ogólne określenie chorób mięśni
• Rabdomiolizę – stan potencjalnie zagrażający życiu, charakteryzujący się:
  • Znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN)
  • Mioglobinemią (obecność mioglobiny we krwi)
  • Mioglobinurią (obecność mioglobiny w moczu)
  • Potencjalnym rozwojem niewydolności nerek

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (ang. Immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM obejmują:⁷

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami

Ocena ryzyka przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Upośledzenie czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub picie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• W sytuacjach, w których stężenie leku w osoczu może być zwiększone, np. w przypadku interakcji lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka rozpoczęcia leczenia do możliwych korzyści, zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Przy oznaczaniu aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy uwzględnić następujące zalecenia:^{Monitorowanie podczas leczenia}

Podczas leczenia atorwastatyną należy przestrzegać następujących zasad:¹¹

1. Należy poinstruować pacjenta, aby niezwłocznie zgłaszał wystąpienie:
   • bólów mięśniowych
   • kurczów mięśni
   • osłabienia mięśni

   Szczególnie ważne jest to w przypadku, gdy objawom towarzyszą ogólne złe samopoczucie lub gorączka.

2. W przypadku wystąpienia wyżej wymienionych objawów:
   • Należy oznaczyć aktywność CK
   • Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt należy odstawić
   • Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i wywołują dyskomfort u pacjenta, należy rozważyć przerwanie terapii nawet gdy aktywność CK jest ≤5 razy GGN
   • Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej
3. Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w następujących sytuacjach:
   • Wystąpienie istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN)
   • Wystąpienie lub podejrzenie rabdomiolizy

Zaobserwowano również, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo, nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atrox. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.¹²

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z określonymi produktami leczniczymi:¹³

• Leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu:
  • Silne inhibitory CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • Inhibitory transportera
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
  • Erytromycyna
  • Niacyna
  • Ezetymib

Zalecenia dotyczące jednoczesnego stosowania:¹⁴

• W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje)
• W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną:
  • Należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko jednoczesnego leczenia
  • Jeśli pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny
  • W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
  • Zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Istnieją szczególne zalecenia dotyczące jednoczesnego stosowania atorwastatyny z kwasem fusydowym:¹⁵

• Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo
• Nie należy stosować atorwastatyny w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym
• U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego uważa się za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na okres terapii kwasem fusydowym
• Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami

Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, niezwłocznie zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.¹⁶

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, potrzebę jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Atrox i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe w badaniu klinicznym trwającym przez okres trzech lat. Badanie oparte było na:¹⁸

• Ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju
• Ocenie na podstawie skali Tannera
• Pomiarze wzrostu i wagi

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować:¹⁹

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę)

W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²⁰

Cukrzyca

Niektóre dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.²¹

Nad ryzykiem wystąpienia cukrzycy przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²²

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

Produkt Atrox zawiera laktozę w następujących ilościach:²⁴

Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁵

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w zalecanej jednostce dawkowania, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁶