Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjenta produktem Atrox. Informacje te mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i skuteczności terapii.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Podobne badania powinny być przeprowadzane okresowo podczas całego okresu terapii. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby, muszą być niezwłocznie poddani ocenie czynności wątroby. Jeśli u pacjenta stwierdzi się zwiększenie aktywności aminotransferaz, konieczne jest monitorowanie stanu chorego aż do ustąpienia zaburzeń.²

W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN) zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu Atrox. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Badanie SPARCL – ocena ryzyka udaru krwotocznego

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub epizod TIA (przejściowy atak niedokrwienny), zaobserwowano częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie otrzymującej atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z wywiadem wcześniejszego udaru krwotocznego lub zawału lakunarnego.⁴

U pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym stosunek ryzyka do korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. W takich przypadkach przed włączeniem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując następujące objawy:⁶

• Bóle mięśniowe – dolegliwości bólowe w obrębie mięśni
• Zapalenie mięśni – stan zapalny tkanki mięśniowej
• Miopatia – ogólne osłabienie i dysfunkcja mięśni
• Rabdomioliza – poważne uszkodzenie mięśni prowadzące do rozpadu tkanki mięśniowej i uwolnienia mioglobiny

Rabdomioliza jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, charakteryzującym się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (powyżej 10-krotności górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rozwoju rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Upośledzenie czynności nerek – zaburzenia funkcji nerek mogą upośledzać eliminację leku i jego metabolitów
• Niedoczynność tarczycy – może wpływać na metabolizm lipidów i funkcję mięśni
• Choroby mięśni lub dziedziczne choroby mięśni w wywiadzie rodzinnym – genetyczna predyspozycja do zaburzeń mięśniowych
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazuje na indywidualną wrażliwość
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub nadmierne spożycie alkoholu – mogą upośledzać metabolizm leku
• Wiek powyżej 70 lat – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy
• Sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia leku w osoczu, np. na skutek interakcji lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko leczenia w stosunku do możliwych korzyści, zaleca się także kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (powyżej 5-krotnej wartości GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (powyżej 5-krotnej wartości GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Zalecenia podczas leczenia}

Należy poinstruować pacjenta, aby niezwłocznie zgłaszał jakiekolwiek bóle mięśniowe, kurcze lub osłabienie mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹²

Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu mięśniowego podczas leczenia:

1. Jeśli u pacjenta przyjmującego atorwastatynę wystąpią opisane wyżej objawy, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (powyżej 5-krotnej wartości GGN), produkt należy odstawić.¹⁴
2. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej.¹⁵
3. Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (powyżej 10-krotnej wartości GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.¹⁷

   Ryzyko interakcji z innymi produktami leczniczymi

   Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich leków należą:¹⁸

   • Silne inhibitory CYP3A4, w tym:
     • Antybiotyki: telitromycyna, klarytromycyna
     • Leki przeciwwirusowe: delawirdyna
     • Leki przeciwdrgawkowe: styrypentol
     • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
   • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
   • Inhibitory transportera, np. cyklosporyna
   • Inne leki zwiększające ryzyko miopatii: gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem), erytromycyna, niacyna, ezetymib

   W przypadkach jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy rozważyć:¹⁹

   1. W miarę możliwości zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje)
   2. Staranną analizę korzyści i ryzyka związanego z jednoczesnym leczeniem
   3. Zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny u pacjentów otrzymujących leki zwiększające jej stężenie w osoczu
   4. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 – rozważenie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
   5. Ścisłą obserwację kliniczną pacjenta

   Interakcja z kwasem fusydowym

   Produktu Atrox nie wolno podawać jednocześnie z preparatami kwasu fusydowego działającymi ogólnoustrojowo, ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁰

   Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów otrzymujących jednocześnie statyny i kwas fusydowy. Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²¹

   Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne podawanie produktu Atrox i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²²

   Stosowanie u dzieci i młodzieży

   W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu leczenia na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i masy ciała.²³

   Śródmiąższowa choroba płuc

   Podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować:²⁴

   • Duszność – trudności w oddychaniu
   • Nieproduktywny kaszel – suchy kaszel bez odkrztuszania
   • Ogólne pogorszenie stanu zdrowia – obejmujące zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę

   W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²⁵

   Ryzyko rozwoju cukrzycy

   Niektóre dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.²⁶

   Korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad ryzykiem hiperglikemii, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami. Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.^{Informacje o substancjach pomocniczych}

   Produkt Atrox zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸

   Dawka produktu Atrox	Zawartość laktozy jednowodnej
   Atrox 10 mg	38,12 mg
   Atrox 20 mg	76,24 mg
   Atrox 40 mg	152,47 mg
   Atrox 80 mg	304,96 mg

   Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w zalecanej jednostce dawkowania, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁹