Specjalne ostrzeżenia
Atractin

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atractin

Lek Atractin (atorwastatyna) wymaga stosowania określonych środków ostrożności oraz szczególnej uwagi lekarza prowadzącego leczenie. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zaleceń dotyczących monitorowania pacjenta w trakcie terapii.¹

Wpływ na czynność wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną konieczne jest wykonanie kontrolnych badań czynności wątroby. Badania te powinny być następnie okresowo powtarzane w trakcie terapii. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na uszkodzenie wątroby należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę funkcji hepatologicznych. Pacjenci z podwyższoną aktywnością aminotransferaz wymagają szczególnego monitorowania do momentu normalizacji parametrów. Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie leku Atractin.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Badanie SPARCL i ryzyko udaru mózgu

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) przeprowadzonej u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano zwiększoną częstość występowania udaru niedokrwiennego u osób otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Ryzyko to było szczególnie wysokie u pacjentów po wcześniejszym udarze niedokrwiennym lub udarze lakunarnym zdiagnozowanym przed rozpoczęciem badania.⁴

U pacjentów z wywiadem udaru krwotocznego lub lakunarnego należy szczególnie starannie rozważyć bilans korzyści i ryzyka związanego ze stosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg. Przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest dokładna ocena potencjalnego ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach oddziaływać negatywnie na mięśnie szkieletowe. Działania niepożądane mogą obejmować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (>10 x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.^{10 x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko opisywano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które nie ustępują pomimo przerwania leczenia statynami.⁷

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z zachowaniem ostrożności pacjentom z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących sytuacjach klinicznych:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Wywiad osobniczy lub rodzinny chorób mięśni o podłożu dziedzicznym¹¹
• Przebyte toksyczne uszkodzenie mięśni po leczeniu statynami lub fibratami¹²
• Choroba wątroby w wywiadzie i/lub nadużywanie alkoholu¹³
• Wiek powyżej 70 lat (w zależności od obecności innych czynników predysponujących do rabdomiolizy)¹⁴
• Sytuacje, w których może wystąpić wzrost stężenia atorwastatyny w osoczu, np. interakcje z innymi lekami lub u osób z określonymi uwarunkowaniami genetycznymi¹⁵

W powyższych przypadkach należy dokładnie rozważyć bilans ryzyka i potencjalnych korzyści leczenia. Pacjentów należy ściśle monitorować. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest znacznie podwyższona (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{5 x GGN), nie powinno się rozpoczynać leczenia.”>16}

Prawidłowe oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej

Oznaczenia aktywności kinazy kreatynowej nie należy wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących powodować jej wzrost, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. W przypadku znacznego wzrostu wyjściowej aktywności CK (>5 x GGN) należy powtórzyć oznaczenie po 5-7 dniach w celu weryfikacji uzyskanych wyników.^{5 x GGN), należy ponownie oznaczyć tę wartość w ciągu kolejnych 5 – 7 dni w celu potwierdzenia wyników analiz.”>17}

Postępowanie w trakcie leczenia

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania występowania bólów mięśniowych, kurczy mięśni lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia objawów mięśniowych podczas terapii atorwastatyną należy oznaczyć aktywność CK. Leczenie należy przerwać, jeśli aktywność CK będzie znacząco podwyższona (>5 x GGN).^{5 x GGN) leczenie należy przerwać.”>19}

Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i uciążliwe dla pacjenta, należy rozważyć przerwanie leczenia, nawet jeśli aktywność CK nie przekracza pięciokrotnie górnej granicy normy.²⁰

Po ustąpieniu objawów i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najniższej dawce, przy zachowaniu ścisłej kontroli pacjenta.²¹

Atorwastatynę należy bezwzględnie odstawić w przypadku znaczącego klinicznie wzrostu aktywności CK (>10 x GGN) lub jeśli zdiagnozowano bądź podejrzewa się rabdomiolizę. ^{10 x GGN) lub w przypadku rozpoznania albo podejrzenia rabdomiolizy.”>22}

Jednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do leków tych zaliczamy:²³

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
  • Cyklosporyna
  • Telitromycyna, klarytromycyna
  • Delawirdyna, styrypentol
  • Azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • Letermovir
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²⁴
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
• Erytromycyna
• Niacyna
• Ezetymib²⁵

W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. Jeśli konieczne jest stosowanie wymienionych leków razem z atorwastatyną, należy dokładnie ocenić potencjalne korzyści i ryzyko wynikające z takiego skojarzenia.²⁶

Przy stosowaniu leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy również rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją kliniczną.²⁷

Stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy podawany ogólnoustrojowo, ani w ciągu 7 dni od zakończenia terapii kwasem fusydowym. U pacjentów, którzy wymagają ogólnoustrojowego leczenia kwasem fusydowym, terapię statynami należy przerwać na cały okres stosowania kwasu fusydowego.²⁸

U pacjentów otrzymujących równocześnie kwas fusydowy i statyny opisywano przypadki rabdomiolizy, w tym również zakończone zgonem. Pacjenta należy pouczyć, aby natychmiast skontaktował się z lekarzem w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.²⁹

Leczenie statynami można wznowić po upływie 7 dni od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach wymagających długotrwałego ogólnoustrojowego stosowania kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym oceniającym wpływ atorwastatyny na dojrzewanie i rozwój ogólny (z zastosowaniem skali Tannera, pomiarów wzrostu i masy ciała) nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu leku na wzrost i dojrzewanie płciowe.³¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, obserwowano sporadyczne przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała, gorączkę). Jeśli istnieje podejrzenie rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statyną.³²

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dowody, że wszystkie leki z grupy statyn mogą powodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym wdrożenia leczenia przeciwcukrzycowego. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³³

U pacjentów z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) zaleca się monitorowanie parametrów biochemicznych i stanu klinicznego zgodnie z krajowymi wytycznymi. ^{30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy monitorować zarówno stan kliniczny, jak i parametry biochemiczne, zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w danym kraju.”>34}