Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvastatin Krka

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania, ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego działaniem. Poniżej przedstawiono najważniejsze zagadnienia dotyczące bezpieczeństwa stosowania atorwastatyny, które należy uwzględnić podczas planowania terapii.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną, jak również okresowo podczas jego trwania, konieczne jest wykonywanie badań kontrolnych oceniających czynność wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, powinni być poddani szczegółowym badaniom czynności wątroby. Jeśli stwierdza się zwiększone stężenie aminotransferaz, pacjent wymaga regularnego monitorowania aż do ustąpienia zaburzeń.²

Jeżeli utrzymuje się zwiększone stężenie aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atorvastatin Krka. Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania preparatu pacjentom:³

• spożywającym znaczne ilości alkoholu
• z chorobami wątroby w wywiadzie

Profilaktyka udaru mózgu – wyniki badania SPARCL

W analizie przeprowadzonej post-hoc dotyczącej podtypów udaru u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), wykazano częstsze występowanie udaru krwotocznego w grupie pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁴

Zwiększone ryzyko zaobserwowano szczególnie u pacjentów, którzy przed rozpoczęciem badania przebyli udar krwotoczny lub zatokowy mózgu. W takich przypadkach stosunek potencjalnego ryzyka do korzyści wynikających ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach negatywnie wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (powyżej 10-krotności GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁷

• utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, która utrzymuje się mimo przerwania leczenia statynami
• obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA
• poprawę stanu po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Obserwowano również, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo, nasilać już występującą miastenię lub powodować miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Krka. Istotne jest, że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rozwoju rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• w sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lub u szczególnych grup pacjentów, w tym subpopulacji genetycznych

W takich przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści wynikających z leczenia atorwastatyną. Zaleca się również regularne monitorowanie objawów klinicznych.¹⁰

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5-krotność GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5-krotność GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia uzyskanych wcześniej wartości.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien być poinstruowany o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów, takich jak bóle mięśniowe, kurcze czy osłabienie mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹³

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. Zalecenia dotyczące postępowania w zależności od wyników i nasilenia objawów klinicznych przedstawiają się następująco:^{Jednoczesne stosowanie z innymi lekami}

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z określonymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do leków tych należą:¹⁵

1. Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
   • cyklosporyna
   • antybiotyki: telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
   • leki przeciwwirusowe: delawirdyna
   • styrypentol
   • leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
   • letermowir
   • inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
2. Inne leki mogące zwiększać ryzyko miopatii:
   • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
   • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
   • niacyna
   • ezetymib

W przypadku konieczności stosowania wymienionych leków, należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko wynikające z równoczesnego podawania z atorwastatyną. Dla pacjentów przyjmujących produkty lecznicze zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć również zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Konieczne jest prowadzenie ścisłej obserwacji klinicznej pacjentów przyjmujących takie skojarzenia leków.¹⁶

Przeciwwskazane jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Atorvastatin Krka nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, a także w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii kwasem fusydowym.¹⁷

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić natychmiastowy kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.¹⁸

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w przypadku ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu Atorvastatin Krka i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych, pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W badaniu klinicznym trwającym trzy lata, opartym na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi, nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe.²⁰

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w trakcie długotrwałej terapii. Objawy tego stanu mogą obejmować:²¹

• duszność
• nieproduktywny kaszel
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała, podwyższoną temperaturę)

Jeśli istnieje podejrzenie rozwinięcia się śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.²²

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że statyny jako grupa leków mogą podwyższać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą spowodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Należy jednak podkreślić, że ryzyko to jest znacznie mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, więc nie powinno być powodem zaprzestania leczenia.²³

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{Substancje pomocnicze}

Laktoza

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach, w zależności od dawki:²⁵

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁶