Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Asentra

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania sertraliny może rozwinąć się potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych (w tym przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy, tryptanów), produktów zaburzających metabolizm serotoniny (takich jak inhibitory MAO, błękit metylenowy), leków przeciwpsychotycznych, antagonistów dopaminy oraz opioidów, w tym buprenorfiny. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych tych zespołów.¹

Jeśli jednoczesne stosowanie leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się szczególnie uważną obserwację pacjenta w początkowej fazie leczenia oraz przy zwiększaniu dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe oraz objawy dotyczące układu pokarmowego.²

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia w zależności od nasilenia objawów.³

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Należy zachować ostrożność przy zmianie z innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę, szczególnie w przypadku produktów długodziałających jak fluoksetyna.⁴

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi lekami zwiększającymi przekaźnictwo serotoninergiczne (jak pochodne amfetaminy, tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT) lub preparatami ziołowymi zawierającymi dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) należy prowadzić z dużą ostrożnością lub unikać tych połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁵

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP) po wprowadzeniu sertraliny do obrotu. Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc. W szczegółowym badaniu QTc u zdrowych ochotników wykazano statystycznie istotny związek między ekspozycją na sertralinę a wydłużeniem odstępu QTc.⁶

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:

• choroby serca
• hipokaliemia lub hipomagnezemia
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• rzadkoskurcz
• jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc⁷

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Dlatego sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii i/lub hipomanii w wywiadzie, zachowując ścisłą obserwację lekarską. Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.⁸

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas stosowania sertraliny.⁹

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe.¹⁰

Samobójstwo, myśli samobójcze i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie leczenia.¹¹

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współwystępować z dużą depresją. Wobec pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności jak wobec pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi.¹²

Pacjenci ze zdarzeniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znaczący stopień skłonności samobójczych należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.¹³

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne.¹⁴

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie placebo.¹⁶

Jeśli na skutek potrzeby klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie terapii. W badaniu obserwacyjnym trwającym do 3 lat oceniono bezpieczeństwo długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 16 lat w zakresie rozwoju funkcji poznawczych, dojrzewania emocjonalnego, fizycznego i płciowego.¹⁷

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, przy czym znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione. Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) zgłaszano przypadki nieprawidłowych krwawień, w tym:

• krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• krwawienia ginekologiczne, w tym krwawienia prowadzące do zgonu¹⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących SSRI wraz z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi, takimi jak:

• antykoagulanty
• nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• fenotiazyny
• większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• kwas acetylosalicylowy
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)²⁰

Ostrożność zaleca się również u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²¹

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia. W wielu przypadkach hiponatremia wydaje się być wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²²

Ryzyko hiponatremii jest podwyższone u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów przyjmujących diuretyki lub z innych powodów narażonych na spadek objętości osocza. W przypadku objawowej hiponatremii należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.²³

Objawy hiponatremii obejmują:

• ból głowy
• trudności z koncentracją
• zaburzenia pamięci
• splątanie
• osłabienie
• zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków²⁴

Cięższe lub bardziej nagłe przypadki mogą objawiać się halucynacjami, omdleniami, drgawkami, śpiączką, zatrzymaniem oddechu i zgonem.²⁵

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

W przypadku przerwania leczenia sertraliną, zwłaszcza nagłego, często występują objawy odstawienia. W badaniach klinicznych częstość reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u pacjentów odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁶

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym czasu trwania terapii, wielkości dawki oraz tempa zmniejszania dawkowania. Najczęściej występujące objawy to:

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• pobudzenie lub niepokój
• mdłości i/lub wymioty
• drżenie
• ból głowy²⁷

Objawy te są zwykle łagodne do umiarkowanych, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć rzadko zdarzały się również po pominięciu pojedynczej dawki. Objawy te są na ogół samoograniczające się i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁸

Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki sertraliny podczas przerywania leczenia przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta.²⁹

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może być związane z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, wraz z niezdolnością do siedzenia lub stania w bezruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielokrotnych dawek u pacjentów z nieznaczną, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu do osób zdrowych. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania z białkami osocza między grupami.³¹

U pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny. W przypadku pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub wydłużenie odstępów między nimi. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³²

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) lub umiarkowanym do ciężkiego (klirens kreatyniny 10-29 ml/min), parametry farmakokinetyczne po zastosowaniu wielokrotnych dawek (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się istotnie od wartości u osób kontrolnych.³³

Sertralina nie wymaga korygowania dawki w zależności od stopnia niewydolności nerek.³⁴

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość reakcji niepożądanych były podobne jak u młodszych pacjentów.³⁶

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁷

Elektrowstrząsy

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³⁸

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.³⁹

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę zgłaszano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na benzodiazepiny w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości tych testów. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.⁴⁰

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta przesączania, zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi. Należy zachować ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.⁴¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków SSRI/SNRI.⁴²

Zawartość sodu

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”.⁴³