Specjalne ostrzeżenia
Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma

Leczenie złożonym produktem zawierającym amlodypinę, walsartan i hydrochlorotiazyd wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz monitorowania szeregu parametrów klinicznych u pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz środków ostrożności, które powinny być uwzględnione przy ordynowaniu tego leku.¹

Ryzyko niedociśnienia i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką produktu zawierającego amlodypinę+walsartan+hydrochlorotiazyd (10 mg+320 mg+25 mg), co stanowi istotne zagrożenie kliniczne. Szczególnie narażeni są pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni, w tym osoby otrzymujące duże dawki leków moczopędnych. U tych pacjentów produkt można zastosować wyłącznie po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub płynów.²

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia związanego z leczeniem produktem, należy pacjenta ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie konieczności podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi.³

Monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi

W kontrolowanych badaniach klinicznych z użyciem amlodypiny+walsartanu+hydrochlorotiazydu zaobserwowano, że walsartan w dawce 320 mg i hydrochlorotiazyd w dawce 25 mg mogą równoważyć swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy krwi. Niemniej jednak u niektórych pacjentów jeden z tych efektów może dominować, dlatego konieczne jest okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów.⁴

Monitorowanie stężenia elektrolitów jest szczególnie istotne u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzona czynność nerek, stosowanie innych leków mogących wpływać na gospodarkę elektrolitową lub zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie.⁵

Szczególne ostrzeżenia związane z walsartanem

Produkt nie jest zalecany przy jednoczesnym stosowaniu suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna). Należy regularnie kontrolować stężenie potasu u takich pacjentów.⁶

Szczególne ostrzeżenia związane z hydrochlorotiazydem

Leczenie produktem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać lub zaostrzyć hipokaliemię, szczególnie u pacjentów z chorobami powodującymi zwiększoną utratę potasu (np. nefropatia z utratą soli lub przednerkowe zaburzenia czynności nerek). W przypadku rozwoju hipokaliemii podczas stosowania hydrochlorotiazydu, należy przerwać leczenie do czasu normalizacji stężenia potasu.⁷

Tiazydowe leki moczopędne mogą również wywołać lub nasilić hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną. Obserwowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Terapię hydrochlorotiazydem można rozpocząć wyłącznie po skorygowaniu wcześniejszej hiponatremii. Jeśli podczas leczenia wystąpi ciężka lub nagła hiponatremia, należy przerwać stosowanie leku do czasu normalizacji stężenia sodu.⁸

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy regularnie monitorować stężenie elektrolitów, szczególnie potasu, sodu i magnezu.⁹

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego. Stosowanie produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m²), anurią lub poddawanych dializie.¹⁰

Nie ma konieczności dostosowywania dawki produktu u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²).¹¹

Zwężenie tętnicy nerkowej

Produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, ponieważ może to spowodować wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.¹²

Przeszczepienie nerki

Obecnie brak doświadczenia związanego z bezpieczeństwem stosowania amlodypiny + walsartanu + hydrochlorotiazydu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią, a u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, co skutkuje zwiększonymi wartościami AUC. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów.¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka. Niektórzy z tych pacjentów mieli w wywiadzie obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i nie podawać go ponownie.¹⁵

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny, w tym walsartanem, wiązało się z ryzykiem wystąpienia skąpomoczu i/lub postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem.¹⁶

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2), stosowanie amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA o etiologii innej niż niedokrwienna, wiązało się z częstszym występowaniem obrzęku płuc, mimo braku istotnych różnic w częstości występowania nasilenia niewydolności serca w porównaniu z placebo.¹⁷

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.¹⁸

U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu maksymalnej dawki produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma (10 mg+320 mg+25 mg), z uwagi na ograniczone dane kliniczne w tych grupach pacjentów.¹⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest zalecana u pacjentów ze stenozą zastawki mitralnej lub ze znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia.²⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (takimi jak walsartan) u pacjentek w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć alternatywną terapię.²¹

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma w tej populacji pacjentów.²²

Toczeń rumieniowaty układowy

Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, może powodować nasilenie lub uaktywnienie układowego tocznia rumieniowatego.²³

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych podczas terapii produktem zawierającym hydrochlorotiazyd.²⁴

Stosowanie produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią. Hydrochlorotiazyd zmniejsza klirens kwasu moczowego, co może prowadzić do zwiększenia jego stężenia w surowicy i wywoływać lub nasilać hiperurykemię, a także prowadzić do wystąpienia dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.²⁵

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować okresowe, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy krwi, nawet przy braku zaburzeń metabolizmu wapnia. Produkt Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować dopiero po wyrównaniu wcześniej występującej hiperkalcemii. Jeśli podczas leczenia wystąpi hiperkalcemia, należy przerwać podawanie produktu. W trakcie leczenia tiazydami należy regularnie kontrolować stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o ukrytej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁶

Nadwrażliwość na światło

Po stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. Jeżeli konieczne jest ponowne podanie leku moczopędnego, zaleca się ochronę narażonych obszarów skóry przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.²⁷

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przemijającej miopii oraz jaskry ostrej zamykającego się kąta. Objawami są: nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zazwyczaj w ciągu kilku godzin do tygodnia po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁸

Podstawowym sposobem leczenia jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, może być konieczne szybkie leczenie farmakologiczne lub interwencja chirurgiczna. Do czynników ryzyka rozwoju jaskry ostrej zamykającego się kąta może należeć alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁹

Ostrzeżenia ogólne

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły reakcje nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z rozpoznaną alergią i astmą.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku ≥65 lat zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, włącznie z częstszym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, zwłaszcza podczas stosowania maksymalnej dawki produktu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma (10 mg+320 mg+25 mg), ze względu na ograniczone dane dotyczące tej grupy pacjentów.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dostępne są dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.³²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC), w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.³⁴

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne kontrolowanie skóry pod kątem nowych zmian oraz szybkie zgłaszanie się do lekarza w przypadku podejrzanych zmian skórnych. Zalecane działania zapobiegawcze obejmują ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a w przypadku narażenia – odpowiednią ochronę skóry. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U pacjentów z NMSC w wywiadzie może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁵

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadko przypadki poważnej ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Pierwsze objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabienie czynności płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić lek Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁶