Specjalne ostrzeżenia
Amlessa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Amlessa

Podczas leczenia produktem Amlessa należy uwzględnić specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności wynikające zarówno z obecności peryndoprylu, jak i amlodypiny w składzie leku. Przestrzeganie tych zaleceń jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa farmakoterapii.¹

Ostrzeżenia specjalne związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy (angioedema) obserwowano rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Może on dotyczyć twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego produkt Amlessa należy natychmiast odstawić i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, choć w łagodzeniu objawów pomagają leki przeciwhistaminowe.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może zakończyć się zgonem. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, które może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z inhibitorami ACE w wywiadzie mogą należeć do grupy zwiększonego ryzyka jego wystąpienia podczas przyjmowania inhibitorów ACE.⁴

Rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE występował obrzęk naczynioruchowy jelit. Objawia się on bólem brzucha, czasem z towarzyszącymi wymiotami. W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.⁵

Przeciwwskazania związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może wystąpić również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Należy zachować ostrożność, rozpoczynając leczenie takimi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu w rzadkich przypadkach występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec, czasowo odstawiając inhibitor ACE przed każdą aferezą.⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą również wystąpić podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. U tych pacjentów takie reakcje nie występowały, jeśli inhibitory ACE były okresowo odstawiane.⁹

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozami
• przyjmujących leki immunosupresyjne
• stosujących allopurynol lub prokainamid
• ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, zwłaszcza przy istniejących wcześniej zaburzeniach czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów wystąpiły poważne zakażenia, w nielicznych przypadkach oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeżeli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Amlessa u tych pacjentów.¹⁵

Środki ostrożności dotyczące stosowania peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym i jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:

• niedoborem płynów w wyniku leczenia moczopędnego
• stosujących dietę z ograniczeniem soli
• poddawanych dializoterapii
• u których wystąpiła biegunka lub wymioty
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy dużego ryzyka objawowego niedociśnienia należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi.¹⁶

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁷

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego leczenia, które zazwyczaj przebiega bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego na skutek uzupełnienia objętości płynów.¹⁸

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁹

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się oddzielne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek.²¹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których wcześniej nie występowała choroba naczyniowo-nerkowa, nastąpiło, zwykle niewielkiego stopnia i przemijające, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.²²

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze zbadany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub u których doszło do znaczącego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych powinni natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.²³

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁴

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Kaszel jest zwykle suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²⁵

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie preparatami, które powodują niedociśnienie, produkt Amlessa może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. W razie wystąpienia niedociśnienia, którego przyczyną jest powyższy mechanizm, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁶

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednakże hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z cukrzycą
• z zaburzeniami współistniejącymi, szczególnie odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki związane ze wzrostem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol, a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny)

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem arytmie. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy uważnie monitorować glikemię podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE.²⁸

Ostrzeżenia i środki ostrożności związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak również podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę oraz zapewnić odpowiednią kontrolę.³⁰

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną u pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo.³¹

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³³

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy z ostrożnością zwiększać dawkę amlodypiny.³⁴

Interakcje produktu leczniczego Amlessa

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Amlessa z:

• litem
• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• suplementami potasu

³⁵

Dodatkowe informacje

Produkt leczniczy Amlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶