Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Amlator

Stosowanie produktu leczniczego Amlator wymaga uwzględnienia szeregu czynników związanych zarówno z działaniem amlodypiny, jak i atorwastatyny, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące najważniejszych ostrzeżeń i środków ostrożności.¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przełom nadciśnieniowy – nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w takich przypadkach.²

Niewydolność serca – pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej uwagi podczas leczenia produktem Amlator. W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano większą częstość występowania obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą placebo. Antagoniści kanału wapniowego, w tym amlodypina, powinni być stosowani z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.³

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator oraz podczas terapii należy okresowo monitorować czynność wątroby. W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia wątroby, pacjenci powinni być poddani badaniom oceniającym funkcjonowanie tego narządu. Jeśli stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz, konieczne jest monitorowanie pacjenta do czasu ustąpienia zaburzeń. Gdy zwiększona aktywność aminotransferaz (ALT lub AST) utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego Amlator.⁴

Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC podwyższone. W związku z tym:

• Stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od możliwie najmniejszej dawki
• Zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę i zapewnić odpowiednią kontrolę

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁵

Ryzyko udaru mózgu

W analizie post hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano większą częstość występowania udaru krwotocznego mózgu u pacjentów otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Ryzyko to było szczególnie podwyższone u pacjentów, którzy przed rozpoczęciem badania przebyli udar krwotoczny lub zatokowy. W przypadku takich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną w dawce 80 mg należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, uwzględniając potencjalne ryzyko wystąpienia krwotocznego udaru mózgu.⁶

Stosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w wieku podeszłym – u tej grupy pacjentów dawkę należy zwiększać ostrożnie ze względu na zmiany w farmakokinetyce leku związane z wiekiem.⁷

Dzieci i młodzież – nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlator w tej grupie wiekowej. W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, oceny według skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.⁸

Pacjenci z niewydolnością nerek – amlodypinę można stosować u tych pacjentów w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia uszkodzenia nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.⁹

Efekty nerwowo-mięśniowe

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywołać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlator. Należy pamiętać, że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁰

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując:

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię

W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej (>10 razy powyżej GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.¹²

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Produkt leczniczy Amlator powinien być przepisywany z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK) w następujących przypadkach:¹³

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy może wystąpić wzrost stężenia leku w osoczu, np. w przypadku interakcji

W takich przypadkach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści oraz zaleca się kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CPK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności fosfokinazy kreatynowej}

Aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Postępowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia:

• Bólów mięśniowych
• Kurczów mięśni
• Osłabienia mięśni

Szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁶

W przypadku wystąpienia tych objawów u pacjenta przyjmującego produkt Amlator, należy:

1. Oznaczyć aktywność CPK
2. Jeśli aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), należy odstawić lek
3. Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują stały dyskomfort, nawet gdy aktywność CPK jest ≤5-krotnej GGN, należy rozważyć przerwanie terapii
4. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CPK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie produktu Amlator w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej

Leczenie musi być przerwane w przypadku wystąpienia klinicznie istotnego podwyższenia aktywności CPK (>10 razy powyżej GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{Interakcje z innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu, takimi jak:

• Silne inhibitory cytochromu CYP3A4 (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
• Inhibitory proteazy wirusa HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledipaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

W przypadku jednoczesnego stosowania tych leków należy:¹⁸

1. Rozważyć zastosowanie alternatywnego leczenia niewywołującego interakcji
2. Dokładnie przeanalizować korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania atorwastatyny z tymi lekami
3. U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny
4. W przypadku stosowania silnych inhibitorów cytochromu CYP3A4 należy rozważyć mniejszą dawkę początkową atorwastatyny
5. Zapewnić odpowiednie monitorowanie pacjentów

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku kwasu fusydowego. Produktu leczniczego Amlator nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia takiego leczenia. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami.¹⁹

Pacjenta należy poinstruować, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni natychmiast zgłosił się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁰

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Amlator i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.²¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

Jeśli istnieje podejrzenie rozwoju śródmiąższowej choroby płuc, leczenie statynami należy przerwać.²²

Cukrzyca

Produkt złożony zawierający atorwastatynę i amlodypinę nie był badany u pacjentów z cukrzycą, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia tej grupy pacjentów. Należy pamiętać, że dane naukowe sugerują, iż wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej.²³

Nad ryzykiem hiperglikemii przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami. Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi.^{Informacje o substancjach pomocniczych}

Produkt leczniczy Amlator zawiera karboksymetyloskrobię sodową, jednak zawartość sodu jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁵