Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Amitryptylina, jako trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny (TLPD), wchodzi w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi. Interakcje te mogą wynikać zarówno z wpływu amitryptyliny na inne leki, jak i z wpływu innych leków na metabolizm amitryptyliny. Metabolizm amitryptyliny odbywa się głównie za pośrednictwem polimorficznych izoenzymów cytochromu wątrobowego P450: CYP2D6 i CYP2C19, z mniejszym udziałem CYP3A4, CYP1A2 i CYP2C9.¹

Przeciwwskazane połączenia lekowe

Bezwzględnie przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie amitryptyliny z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO), zarówno nieselektywnymi, jak i selektywnymi A (moklobemid) oraz B (selegilina). Takie połączenie stwarza ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego.²

Niezalecane skojarzenia lekowe

• Leki sympatykomimetyczne – amitryptylina może nasilać ich działanie na układ krążenia. Dotyczy to adrenaliny, efedryny, izoprenaliny, noradrenaliny, fenylefryny i fenylopropanolaminy, które mogą być składnikami środków do znieczulenia miejscowego i ogólnego oraz preparatów obkurczających naczynia nosa.³
• Blokery neuronów adrenergicznych – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą neutralizować działanie przeciwnadciśnieniowe ośrodkowo działających leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna i metyldopa. U pacjentów przyjmujących amitryptylinę zaleca się przegląd wszystkich stosowanych leków hipotensyjnych.⁴
• Leki przeciwcholinergiczne – amitryptylina może nasilać ich działanie na oczy, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy. Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko porażennej niedrożności jelit, hipertermii i innych poważnych powikłań.⁵
• Leki wydłużające odstęp QT – w tym leki przeciwarytmiczne (np. chinidyna), leki przeciwhistaminowe (astemizol, terfenadyna), niektóre leki przeciwpsychotyczne (zwłaszcza pimozyd i sertindol), cyzapryd, halofantryna i sotalol. Skojarzone stosowanie z amitryptyliną zwiększa ryzyko arytmii komorowych.⁶
• Metadon – szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu z amitryptyliną ze względu na możliwe addycyjne działanie na odstęp QT i zwiększone ryzyko poważnych działań niepożądanych ze strony układu krążenia.⁷
• Leki moczopędne wywołujące hipokaliemię (np. furosemid) – ich jednoczesne stosowanie z amitryptyliną wymaga zachowania ostrożności.⁸
• Tiorydazyna – należy unikać jednoczesnego stosowania z amitryptyliną, ponieważ amitryptylina może hamować metabolizm tiorydazyny (substrat CYP2D6), zwiększając ryzyko działań niepożądanych kardiologicznych.⁹
• Tramadol – jednoczesne stosowanie tramadolu (substrat CYP2D6) i amitryptyliny zwiększa ryzyko napadów drgawkowych i zespołu serotoninowego. Ponadto takie połączenie może hamować metabolizm tramadolu do aktywnego metabolitu, zwiększając stężenie tramadolu i potencjalnie powodując toksyczność opioidową.¹⁰
• Leki przeciwgrzybicze (flukonazol, terbinafina) – zwiększają stężenie leków trójpierścieniowych w surowicy i związaną z tym toksyczność. Obserwowano przypadki omdleń i torsade de pointes.¹¹

Interakcje wymagające środków ostrożności

Środki działające hamująco na OUN: Amitryptylina może nasilać działanie uspokajające alkoholu, barbituranów i innych środków hamujących ośrodkowy układ nerwowy.¹²

Wpływ innych produktów leczniczych na amitryptylinę

Szczególne znaczenie mają leki wpływające na enzymy cytochromu P450, które metabolizują amitryptylinę:

• Inhibitory CYP2D6 – izoenzym ten może być hamowany przez różne leki, w tym neuroleptyki, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, beta-blokery i leki przeciwarytmiczne. Do silnych inhibitorów CYP2D6 należą bupropion, fluoksetyna, paroksetyna i chinidyna. Mogą one znacząco zmniejszać metabolizm amitryptyliny, prowadząc do zwiększenia jej stężenia w osoczu. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania należy rozważyć monitorowanie stężenia amitryptyliny oraz dostosowanie jej dawki.¹³
• Duloksetyna (umiarkowany inhibitor CYP2D6) – należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z amitryptyliną.¹⁴
• Inne inhibitory cytochromu P450 – cymetydyna, metylfenidat i blokery kanału wapniowego (np. diltiazem i werapamil) mogą zwiększać stężenie amitryptyliny w osoczu i związaną z tym toksyczność.¹⁵
• Leki przeciwgrzybicze – flukonazol (inhibitor CYP2C9) i terbinafina (inhibitor CYP2C6) zwiększają stężenie amitryptyliny i nortryptyliny w surowicy.¹⁶
• Fluwoksamina (silny inhibitor CYP1A2) – wykazano, że zwiększa stężenie amitryptyliny w osoczu. Należy unikać takiego skojarzenia.¹⁷
• Silne inhibitory CYP3A4 (ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) – podczas jednoczesnego stosowania z amitryptyliną można spodziewać się klinicznie istotnych interakcji.¹⁸
• Neuroleptyki – wzajemne hamowanie metabolizmu między trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi a neuroleptykami może prowadzić do obniżenia progu drgawkowego i napadów drgawkowych. Może być konieczne dostosowanie dawkowania tych leków.¹⁹

Induktory enzymów cytochromu P450

Pewne leki mogą przyśpieszać metabolizm amitryptyliny, co prowadzi do zmniejszenia jej stężenia w osoczu i potencjalnie słabszej odpowiedzi przeciwdepresyjnej. Do tej grupy należą:

• Doustne środki antykoncepcyjne
• Ryfampicyna
• Fenytoina
• Barbiturany
• Karbamazepina
• Ziele dziurawca (Hypericum perforatum)²⁰

Inne istotne interakcje

• Etanol – w obecności alkoholu etylowego obserwuje się zwiększone stężenie wolnej amitryptyliny w osoczu oraz stężenie nortryptyliny.²¹
• Walproinian sodu i kwas walproinowy – mogą zwiększać stężenie amitryptyliny w osoczu. Z tego powodu zaleca się obserwację kliniczną pacjenta.²²

Interakcje amitryptyliny z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu i stosowanie amitryptyliny może prowadzić do poważnych interakcji o istotnym znaczeniu klinicznym. Alkohol etylowy nasila działanie uspokajające amitryptyliny, co może prowadzić do zwiększonej sedacji, zaburzeń psychomotorycznych i pogorszenia funkcji poznawczych.²³

W obecności etanolu obserwuje się zwiększone stężenie wolnej amitryptyliny w osoczu oraz podwyższone stężenie nortryptyliny (aktywnego metabolitu amitryptyliny). Wzrost stężenia wolnej frakcji amitryptyliny może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych leku, w tym działań kardiotoksycznych.²⁴

Pacjenci przyjmujący amitryptylinę powinni być wyraźnie poinformowani o konieczności unikania spożywania alkoholu. Jednoczesne stosowanie może prowadzić do:

• Zwiększonego ryzyka zaburzeń świadomości
• Nasilenia działania sedatywnego
• Pogorszenia koordynacji psychoruchowej
• Zwiększonego ryzyka działań kardiotoksycznych
• Obniżenia progu drgawkowego
• Pogorszenia funkcji poznawczych i zdolności prowadzenia pojazdów

Tabela interakcji lekowych z amitryptyliną