Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie amikacyny wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne działania niepożądane, w tym ototoksyczność i nefrotoksyczność. Należy zachować ostrożność u pacjentów z wcześniej stwierdzoną niewydolnością nerek lub uszkodzeniem słuchu lub narządu przedsionkowego. Podczas podawania aminoglikozydów pozajelitowo konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Bezpieczeństwo stosowania amikacyny przez okres dłuższy niż 14 dni nie zostało potwierdzone, dlatego należy przestrzegać zalecanych dawek i zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta.¹

Monitorowanie czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek lub zmniejszonym przesączaniem kłębuszkowym ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie terapii. W przypadku zaburzeń czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawkowania poprzez zmniejszenie dawek dobowych i/lub wydłużenie przerw między dawkami w zależności od stężenia kreatyniny w surowicy. Takie postępowanie ma na celu zapobieganie nadmiernej kumulacji leku w organizmie oraz minimalizację ryzyka ototoksyczności.²

Regularne monitorowanie stężenia leku w surowicy i czynności nerek ma szczególne znaczenie u pacjentów w podeszłym wieku, u których zaburzenia czynności nerek mogą nie być wykrywalne w rutynowych badaniach przesiewowych (stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy). W tych przypadkach bardziej przydatne może być oznaczenie klirensu kreatyniny.³

Kontrola słuchu

Jeżeli leczenie ma trwać 7 dni lub dłużej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub 10 dni u innych pacjentów, przed rozpoczęciem terapii należy wykonać audiogram, który następnie powinien być powtarzany w trakcie leczenia. Leczenie amikacyną należy natychmiast przerwać w przypadku wystąpienia szumów usznych, subiektywnej utraty słuchu lub gdy kontrolne badania audiometryczne wykazują znaczącą utratę odpowiedzi na dźwięki o wysokiej częstotliwości.⁴

Neurotoksyczność i ototoksyczność

Podczas terapii aminoglikozydami istnieje ryzyko wystąpienia neurotoksyczności, która może przejawiać się jako toksyczne działanie na nerw przedsionkowy i/lub obustronne toksyczne działanie na nerw słuchowy. Szczególnie narażeni są pacjenci z zaburzeniami czynności nerek oraz osoby otrzymujące wysokie dawki leku lub leczone przez dłuższy czas (ponad 5-7 dni).⁵

Utrata słuchu zazwyczaj rozpoczyna się od trudności w słyszeniu dźwięków o wysokiej częstotliwości, co można wykryć jedynie w badaniach audiometrycznych. Mogą również wystąpić zawroty głowy wskazujące na uszkodzenie narządu przedsionkowego. Inne objawy neurotoksyczności obejmują: drętwienie, mrowienie skóry, drżenia mięśniowe i drgawki. Ryzyko ototoksyczności zwiększa się wraz z długotrwałym utrzymywaniem się wysokich stężeń leku w surowicy (zarówno maksymalnych jak i minimalnych).⁶

Należy podkreślić, że u pacjentów z uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego mogą nie wystąpić żadne objawy ostrzegawcze podczas terapii. Działanie ototoksyczne aminoglikozydów jest zwykle nieodwracalne i może prowadzić do całkowitej lub częściowej, obustronnej głuchoty lub zawrotów głowy powodujących niepełnosprawność, które mogą ujawnić się dopiero po zakończeniu leczenia.⁷

Zwiększone ryzyko u pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi

Szczególnie narażeni na działanie ototoksyczne są pacjenci z mutacjami mitochondrialnymi DNA, zwłaszcza z zastąpieniem nukleotydu od 1555 A do G w genie rRNA 12S. U tych osób ryzyko ototoksyczności występuje nawet wtedy, gdy stężenie aminoglikozydów w surowicy mieści się w zalecanym zakresie. W przypadku pacjentów z takimi mutacjami lub z wywiadem rodzinnym wskazującym na głuchotę wywołaną przez aminoglikozydy, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia lub przeprowadzenie badań genetycznych przed podaniem amikacyny.⁸

Pacjenci z wcześniejszą ekspozycją na leki oto- i nefrotoksyczne

Stosowanie amikacyny należy starannie rozważyć u pacjentów z alergią na aminoglikozydy w wywiadzie lub u osób z subklinicznym uszkodzeniem nerek lub VIII nerwu czaszkowego spowodowanym wcześniejszym podawaniem leków nefrotoksycznych i/lub ototoksycznych, takich jak:

• streptomycyna
• dihydrostreptomycyna
• gentamycyna
• tobramycyna
• kanamycyna
• bekanamycyna
• neomycyna
• polimyksyna B
• kolistyna
• cefalorydyna
• wiomycyna

W tych przypadkach amikacynę można stosować wyłącznie wtedy, gdy w opinii lekarza potencjalne korzyści terapeutyczne przewyższają ryzyko.⁹

Toksyczny wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Podczas stosowania aminoglikozydów zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych. Reakcje te mogą wystąpić po wstrzyknięciu pozajelitowym, podaniu miejscowym (np. w płynach irygacyjnych stosowanych w ortopedii, do przemywania jamy brzusznej lub w miejscowym leczeniu ropni) oraz po podaniu doustnym aminoglikozydów.¹⁰

Możliwość porażenia mięśni oddechowych należy brać pod uwagę podczas podawania aminoglikozydów każdą drogą, szczególnie u pacjentów:

• otrzymujących jednocześnie środki znieczulające
• leczonych lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
• którym przetoczono duże ilości krwi z dodatkiem cytrynianu jako środka przeciwzakrzepowego

W przypadku wystąpienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, sole wapnia mogą pomóc w odwróceniu porażenia mięśni oddechowych, jednak może zaistnieć konieczność zastosowania mechanicznego wspomagania oddychania.¹¹

Blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenie mięśni obserwowano również u zwierząt laboratoryjnych, którym podawano wysokie dawki amikacyny. Amikacyny nie należy stosować u pacjentów z miastenią. Aminoglikozydy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z chorobami mięśni, takimi jak parkinsonizm, ponieważ leki te mogą nasilać osłabienie mięśni ze względu na kuraropodobne działanie na połączenie nerwowo-mięśniowe.¹²

Toksyczny wpływ na nerki

Aminoglikozydy wykazują działanie nefrotoksyczne, które jest niezależne od maksymalnego stężenia w osoczu (Cmax). Ryzyko nefrotoksyczności jest zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów otrzymujących wysokie dawki lub leczonych przez dłuższy okres.¹³

W trakcie leczenia amikacyną należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta. Konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek przed rozpoczęciem terapii oraz codziennie w jej trakcie. Objawy zaburzeń czynności nerek, które wymagają redukcji dawki, to:

• występowanie w moczu wałeczków
• obecność białych lub czerwonych krwinek w moczu
• albuminuria
• zmniejszenie klirensu kreatyniny
• zmniejszenie ciężaru właściwego moczu
• zwiększenie stężenia azotu mocznikowego (BUN) we krwi
• zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
• skąpomocz

Jeśli obserwuje się narastanie azotemii lub stopniowe zmniejszanie się objętości oddawanego moczu, leczenie amikacyną należy przerwać.¹⁴

Szczególne monitorowanie pacjentów z grupy ryzyka

Zaleca się dokładne kontrolowanie zarówno czynności nerek jak i VIII nerwu czaszkowego, szczególnie u:

• pacjentów z potwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów, u których podejrzewa się zaburzenia czynności nerek na początku leczenia
• pacjentów z początkowo prawidłową czynnością nerek, u których podczas leczenia wystąpiły objawy zaburzenia czynności nerek

W miarę możliwości należy monitorować stężenie amikacyny w surowicy, aby zapewnić jej odpowiednie stężenie terapeutyczne i uniknąć stężeń toksycznych. Zaleca się wykonywanie regularnych badań moczu (ciężar właściwy, białko, obecność komórek lub wałeczków) oraz okresowych oznaczeń stężenia azotu mocznikowego we krwi, stężenia kreatyniny w surowicy lub klirensu kreatyniny.¹⁵

U pacjentów w odpowiednim wieku zaleca się wykonywanie seryjnych audiogramów, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka. W przypadku wystąpienia objawów ototoksyczności (zawroty głowy, zaburzenia równowagi, szumy uszne, ostre dźwięki w uszach, utrata słuchu) lub nefrotoksyczności, konieczne jest odstawienie leku lub skorygowanie jego dawkowania.¹⁶

Unikanie jednoczesnego stosowania innych leków nefrotoksycznych

Należy unikać równoczesnego lub następującego po sobie podawania ogólnego, doustnego lub miejscowego innych produktów o działaniu neurotoksycznym lub nefrotoksycznym, w tym zwłaszcza:

• bacytracyny
• cisplatyny
• amfoterycyny B
• cefalorydyny
• paromomycyny
• wiomycyny
• polimyksyny B
• kolistyny
• wankomycyny
• innych aminoglikozydów

Do dodatkowych czynników zwiększających ryzyko toksyczności zalicza się zaawansowany wiek i odwodnienie pacjenta.¹⁷

Postępowanie z próbkami płynów ustrojowych

Inaktywacja aminoglikozydów ma znaczenie kliniczne wyłącznie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Proces ten może również zachodzić w próbkach płynów ustrojowych pobranych do badań, co prowadzi do niedokładnych odczytów stężeń aminoglikozydów. Z próbkami takimi należy postępować właściwie – badać je natychmiast, zamrażać lub traktować beta-laktamazą.¹⁸

Reakcje alergiczne

Amikacin Adamed zawiera sodu pirosiarczyn (E223), który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli. Ogólna częstość występowania nadwrażliwości na siarczyny w populacji jest niezbyt częsta i prawdopodobnie niska, jednak nadwrażliwość na siarczyny obserwuje się częściej u pacjentów chorych na astmę.¹⁹

Dodatkowe informacje i środki ostrożności

Wchłanianie przy podaniu miejscowym

Aminoglikozydy są szybko i prawie całkowicie wchłaniane po podaniu miejscowym w trakcie zabiegów chirurgicznych (z wyjątkiem podania do pęcherza moczowego). Zgłaszano przypadki nieodwracalnej głuchoty, niewydolności nerek i zgonów spowodowanych blokadą nerwowo-mięśniową po przepłukiwaniu pola operacyjnego aminoglikozydami (zarówno małego, jak i dużego).²⁰

Nadmierny wzrost drobnoustrojów niewrażliwych

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, stosowanie amikacyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu drobnoustrojów niewrażliwych na ten lek. W takiej sytuacji konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia.²¹

Podanie do ciała szklistego

Po podaniu amikacyny do ciała szklistego (wstrzyknięcie do oka) zgłaszano przypadki zawału plamki żółtej, który niekiedy prowadził do trwałej utraty widzenia.²²

Stosowanie u dzieci

Aminoglikozydy należy stosować ze szczególną ostrożnością u wcześniaków i noworodków ze względu na niedojrzałość nerek w tej grupie pacjentów. Niedojrzałe nerki powodują wydłużenie okresu półtrwania aminoglikozydów w surowicy.²³

Zawartość sodu w produkcie leczniczym

Produkt leczniczy zawiera 1,98 mmol (45 mg) sodu na maksymalną dawkę dobową amikacyny wynoszącą 1,5 g, co odpowiada 2,25% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) u osób dorosłych.²⁴