Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Aerrane

Izofluran, jako silny środek do znieczulenia ogólnego, wymaga podawania w odpowiednio wyposażonym miejscu, przez wykwalifikowany personel znający właściwości farmakologiczne leku oraz posiadający odpowiednie przeszkolenie w postępowaniu ze znieczulonym pacjentem. Konieczne jest stosowanie parowników specjalnie kalibrowanych dla izofluranu, aby zapewnić dokładną kontrolę stężenia dostarczanego anestetyku.¹

Depresja oddechowa i hipotensja

Należy pamiętać, że hipotensja i depresja oddechowa nasilają się wraz z pogłębianiem znieczulenia. Poziomy znieczulenia przy użyciu izofluranu mogą zmieniać się szybko, dlatego rekomenduje się używanie parowników z przewidywalnym przepływem i dostateczną dokładnością lub stosowanie technik monitorujących stężenie produktu w powietrzu wdychanym i wydychanym. Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego oraz depresji oddechowej może stanowić wskaźnik głębokości znieczulenia.²

Izofluran może powodować depresję oddechową, która może ulec nasileniu wskutek premedykacji narkotycznymi produktami przeciwbólowymi lub innymi preparatami wywołującymi depresję oddechową. W związku z tym konieczne jest monitorowanie czynności oddechowych i zapewnienie wspomagania oddychania w razie potrzeby.³

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Zgłaszano przypadki wydłużonego odstępu QT związanego z zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes, które w wyjątkowych przypadkach prowadziły do zgonu. Należy zachować szczególną ostrożność podając izofluran pacjentom z ryzykiem wystąpienia wydłużonego odstępu QT.⁴

Utrzymanie prawidłowej hemodynamiki jest istotne dla uniknięcia zawału mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych, niezależnie od podawanego anestetyku.⁵

Wpływ na wątrobę

Izofluran może powodować uszkodzenie wątroby, od umiarkowanego, przejściowego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych do bardzo rzadkich śmiertelnych przypadków martwicy wątroby. Wcześniejsza ekspozycja na halogenowane wodorowęglanowe anestetyki, zwłaszcza w okresie krótszym niż 3 miesiące, może zwiększyć ryzyko uszkodzenia wątroby. W przypadku marskości, wirusowego zapalenia wątroby lub innej wcześniej występującej choroby wątroby, należy zastosować inny anestetyk niż anestetyk halogenowy.⁶

Metabolizm i wpływ na nerki

Izofluran w organizmie człowieka ulega stosunkowo niewielkiemu metabolizmowi. W okresie pooperacyjnym tylko 0,17% przyjętego izofluranu jest wydalane w postaci metabolitów z moczem. Największe wartości nieorganicznego fluoru w surowicy wynoszą zwykle średnio mniej niż 5 mikromol/l i występują około czterech godzin po znieczuleniu, powracając do normy w ciągu 24 godzin. Nie odnotowano objawów uszkodzenia nerek po podaniu izofluranu.⁷

Powtórne znieczulenie

Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących powtórnych znieczuleń izofluranem, podobnie jak w przypadku wszystkich halogenowych anestetyków, należy zachować ostrożność przy zastosowaniu kolejnego znieczulenia w krótkim odstępie czasu.⁸

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

U pacjentów z chorobami mięśniowo-nerwowymi, takimi jak miastenia gravis, może wystąpić zwiększenie uczucia męczliwości mięśni. U tych pacjentów izofluran należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁹

Izofluran znacznie nasila działanie wszystkich powszechnie stosowanych środków zwiotczających mięśnie, przy czym efekt ten jest najbardziej wyraźny w przypadku niedepolaryzujących środków zwiotczających.¹⁰

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Izofluran znacząco zwiększa mózgowy przepływ krwi przy większych stężeniach znieczulenia. Może wystąpić przejściowe zwiększenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, które jest całkowicie odwracalne poprzez hiperwentylację.¹¹

Należy zachować ostrożność stosując izofluran u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym. W takich przypadkach może być konieczne zastosowanie hiperwentylacji.¹²

Izofluran może powodować nieznaczne obniżenie sprawności intelektualnej przez 2-4 dni po znieczuleniu. Niewielkie zmiany nastroju i ich objawy mogą utrzymywać się nawet przez 6 dni po podaniu produktu. Należy wziąć to pod uwagę, gdy pacjenci powracają do codziennej aktywności, w tym prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.¹³

Zaburzenia oddechowe

Produkt Aerrane należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem oskrzeli, ponieważ może u nich wystąpić skurcz oskrzeli.¹⁴

Ponieważ Aerrane działa drażniąco na błony śluzowe, trudno jest go używać we wziewnym znieczuleniu przez maskę. Podczas indukcji znieczulenia może zwiększyć się wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelikowej, co może spowodować skurcz krtani, szczególnie u dzieci.¹⁵

Szczególne grupy pacjentów

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania izofluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym i w złym stanie ogólnym. Zaleca się stosowanie u tych pacjentów mniejszych stężeń izofluranu.¹⁶

Należy zachować ostrożność podczas podawania znieczulenia ogólnego, w tym izofluranu, pacjentom z zaburzeniami mitochondrialnymi.¹⁷

Zastosowanie w położnictwie

Odnotowano zwiększoną utratę krwi u pacjentek poddanych zabiegowi przerwania ciąży, w porównaniu z utratą krwi następującą po znieczuleniu przy użyciu innych środków wziewnych.¹⁸

Izofluran rozluźnia mięśnie macicy, dlatego przy operacjach położniczych należy stosować najmniejsze możliwe stężenia produktu.¹⁹

Hipertermia złośliwa

U osób z predyspozycjami genetycznymi, znieczulenie izofluranem może wywołać zwiększony metabolizm mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i zespołu objawów klinicznych zwanego hipertermią złośliwą. Zespołowi temu mogą początkowo towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak:

• sztywność mięśni
• zwiększona częstość rytmu serca
• zwiększona częstość oddechu
• sinica
• zaburzenia rytmu serca
• wahania ciśnienia tętniczego krwi

Należy pamiętać, że wiele z tych niespecyficznych objawów może się pojawić również podczas lekkiego znieczulenia, ostrej hipoksji i innych stanach klinicznych.²⁰

Zwiększona ogólna przemiana materii może się również objawiać:

• podwyższoną temperaturą ciała (może szybko wzrastać w początkowym lub późniejszym okresie, ale zwykle nie jest pierwszą oznaką zwiększonej przemiany materii)
• zwiększonym zużyciem systemu pochłaniania CO2 (gorący pojemnik)

Może dojść do zmniejszenia wartości pO2 i pH oraz wystąpienia hiperkaliemii i niedoboru zasad. Odnotowano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym związane z izofluranem.²¹

Leczenie hipertermii złośliwej polega na:

1. odstawieniu środków wywołujących ten zespół (np. izofluranu)
2. dożylnym podaniu soli sodowej dantrolenu
3. zastosowaniu leczenia wspomagającego

Taka terapia zawiera energiczne postępowanie w celu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała, wspomaganie oddychania i krążenia oraz wyrównanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi stosowania soli sodowej dantrolenu podawanej dożylnie, w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat postępowania z pacjentem. Niewydolność nerek może wystąpić później.²²

Okołooperacyjna hiperkaliemia

Stosowanie wziewnych środków znieczulających wiązano z rzadkimi przypadkami zwiększenia stężenia potasu w surowicy krwi, prowadzącymi do zaburzeń rytmu serca oraz zgonów dzieci i młodzieży w okresie pooperacyjnym. Największe zagrożenie występuje u pacjentów z utajonym oraz jawnym schorzeniem nerwowo-mięśniowym, zwłaszcza dystrofią mięśniową Duchenne’a. Jednoczesne zastosowanie sukcynylocholiny związane było z większością, choć nie ze wszystkimi z tych przypadków.²³

U pacjentów tych występowało również znaczne zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi oraz w niektórych przypadkach zmiany w moczu wskazujące na mioglobinurię. Pomimo podobieństwa objawów do obserwowanych w hipertermii złośliwej, u żadnego z pacjentów nie wystąpiły objawy lub dolegliwości sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego.²⁴

Zaleca się wczesną i zdecydowaną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii i leczenia utrzymujących się zaburzeń rytmu serca, a następnie ocenę w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.²⁵

Interakcje z pochłaniaczami CO2

W pojedynczych przypadkach podczas stosowania halogenowych środków wziewnych zawierających grupę -CF2H (tj. desfluran, enfluran i izofluran) odnotowano zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny. Stosowanie prawidłowo nawodnionych pochłaniaczy zapobiega wytworzeniu klinicznie istotnych stężeń tlenku węgla. Pochłaniacze CO2 należy stosować zgodnie z zaleceniami producentów.²⁶

Odnotowano rzadkie przypadki bardzo silnego przegrzania, dymu i (lub) samozapłonu w zestawie do znieczulenia podczas podawania produktów leczniczych do znieczulenia ogólnego z tej grupy przez przesuszony pochłaniacz CO2, szczególnie przez zawierający wodorotlenek potasu (np. Baralyme). Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO2 może być przesuszony, powinien go wymienić przed rozpoczęciem podawania izofluranu.²⁷

Kolorowy wskaźnik większości pochłaniaczy CO2 nie zawsze zmienia kolor wskutek wysuszenia. Dlatego też brak wyraźnej zmiany wskaźnika barwnego nie musi oznaczać, że pochłaniacz jest odpowiednio nawodniony. Pochłaniacze CO2 należy wymieniać rutynowo, bez względu na barwę wskaźnika.²⁸

Stosowanie u dzieci

Należy zachować ostrożność, stosując izofluran u dzieci poniżej 2 lat ze względu na ograniczone doświadczenie w stosowaniu w tej grupie pacjentów.²⁹

Podczas indukcji znieczulenia może zwiększyć się wydzielanie śliny i wydzieliny tchawiczo-oskrzelikowej, co może spowodować skurcz krtani, zwłaszcza u dzieci.³⁰