Specjalne ostrzeżenia
Acurenal

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Acurenal

Leczenie chinaprylem wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz monitorowania pacjentów w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku Acurenal u pacjentów z różnymi schorzeniami i czynnikami ryzyka.¹

Pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej

U pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania chinaprylu. Ta grupa chorych wymaga ścisłego monitorowania ze względu na potencjalne ryzyko niedostatecznej perfuzji wieńcowej przy obniżeniu ciśnienia tętniczego.²

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie (a także u pacjentów bez tych schorzeń) podczas stosowania chinaprylu mogą wystąpić różne reakcje nadwrażliwości, takie jak: plamica, nadwrażliwość na światło, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), a także reakcje anafilaktyczne. Każda z tych reakcji wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i przerwania leczenia.³

Objawy niedociśnienia

Objawowe niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych chinaprylem. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia jest wyższe w następujących przypadkach:

• Pacjenci odwodnieni – w wyniku stosowania leków moczopędnych, diety z ograniczeniem soli, dializy, biegunki lub wymiotów
• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach i, jeśli to konieczne, podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, jednak może być konieczne zmniejszenie dawki leku lub modyfikacja leczenia skojarzonego z diuretykami.⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca mają podwyższone ryzyko wystąpienia nadmiernego niedociśnienia. W tej grupie chorych leczenie chinaprylem należy rozpoczynać od zalecanych dawek pod ścisłym nadzorem lekarskim, a następnie prowadzić dokładną obserwację przez pierwsze dwa tygodnie leczenia oraz po każdorazowym zwiększeniu dawki.⁵

Podobne postępowanie należy wdrożyć u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub udar mózgu.⁶

Zaburzenia czynności nerek

Pacjenci z niewydolnością nerek wymagają monitorowania czynności nerek podczas leczenia chinaprylem, choć w większości przypadków nie pogarsza ona się. Okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu) wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny.⁷

Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min powinni rozpoczynać leczenie od niższej dawki początkowej. Dawkę należy zwiększać stopniowo, dostosowując ją do wartości ciśnienia tętniczego i monitorując czynność nerek.⁸

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których funkcja nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może prowadzić do wystąpienia skąpomoczu i/lub postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu.⁹

Zwężenie tętnicy nerkowej

W badaniach klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy po zastosowaniu inhibitorów ACE. Wzrost ten był prawie zawsze odwracalny po przerwaniu podawania inhibitora ACE i/lub leków moczopędnych. U takich pacjentów czynność nerek powinna być monitorowana w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca bez wcześniejszej, objawowej choroby nerek występował wzrost stężenia mocznika i kreatyniny (przeważnie niewielki i przejściowy, >1,25 razy powyżej górnej granicy normy), szczególnie gdy chinapryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny obserwowano odpowiednio u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii oraz u 4% i 3% pacjentów leczonych chinaprylem w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem (HCTZ).^{1,25 razy powyżej górnej granicy normy), szczególnie, jeśli chinapryl podawano w skojarzeniu z lekiem moczopędnym. Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny obserwowano odpowiednio u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii i u odpowiednio 4% i 3% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem i HCTZ.”>11}

Wystąpienie wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącą wcześniej niewydolnością nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub zaprzestanie podawania leku moczopędnego i/lub chinaprylu.¹²

Ze względu na brak wystarczającego doświadczenia klinicznego, leczenie chinaprylem nie jest zalecane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min).<sup data-drug="Acurenal" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Brak jest wystarczającego doświadczenia u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 13

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremię. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁴

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym chinapryl, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku pojawienia się świstu krtaniowego lub obrzęku naczynioruchowego twarzy, języka lub głośni, leczenie należy natychmiast przerwać, wdrożyć odpowiednie postępowanie oraz obserwować pacjenta aż do ustąpienia obrzęku.¹⁵

Jeśli obrzęk jest ograniczony do twarzy i warg, zazwyczaj ustępuje samoistnie, a dla złagodzenia objawów można podać leki przeciwhistaminowe. Obrzęk naczynioruchowy z zajęciem krtani może stanowić zagrożenie życia. W przypadku obrzęku języka, głośni i krtani, mogącego powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy niezwłocznie podać podskórnie roztwór adrenaliny 1:1000 (od 0,3 ml do 0,5 ml).¹⁶

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezależnym od przyjmowania inhibitorów ACE w wywiadzie mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania inhibitorów ACE.¹⁷

Przeciwwskazania związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp czasowy między podaniem obu leków:

• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki chinaprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia chinaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan

¹⁸

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawem klinicznym jest ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez), przy czym w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano wykonując TK lub USG jamy brzusznej lub podczas zabiegu operacyjnego. Objawy kliniczne ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE.²⁰

Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.²¹

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zaznaczyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE wykazywały mniejszy wpływ na ciśnienie krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²²

Neutropenia/agranulocytoza

Inhibitory ACE rzadko mogą powodować agranulocytozę i supresję szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, ale częściej u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie przy towarzyszącej kolagenozie naczyń. Agranulocytozę zgłaszano rzadko podczas leczenia chinaprylem. Należy rozważyć monitorowanie liczby białych krwinek u pacjentów z kolagenozą i/lub chorobami nerek.²³

Odczulanie

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas zabiegów odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych występowała zagrażająca życiu reakcja rzekomoanafilaktyczna. U tych samych pacjentów reakcje nie występowały, gdy tymczasowo przerwano podawanie inhibitorów ACE, ale pojawiały się ponownie po powtórnym, przypadkowym podaniu leku.²⁴

Hemodializa i LDL-afereza

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (poliakrylonitrylowych np. „AN69″) istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas stosowania chinaprylu. Należy unikać takiego połączenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub inne błony do hemodializy.²⁵

Podobne reakcje obserwowano podczas LDL-aferezy z siarczanem dekstranu. Dlatego tej metody nie należy stosować podczas leczenia inhibitorami ACE.²⁶

Niewydolność wątroby

Chinapryl przyjmowany z lekami moczopędnymi powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany w równowadze płynów lub zaburzenia elektrolitowe mogą wywołać śpiączkę wątrobową.²⁷

Przekształcanie chinaprylu do chinaprylatu (aktywnego metabolitu) zależy od esteraz wątrobowych. Stężenie chinaprylatu jest zmniejszone u pacjentów z marskością poalkoholową z powodu upośledzenia deestryfikacji chinaprylu.²⁸

Rzadko, inhibitory ACE były związane z zespołem chorobowym rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową przechodzącą w piorunującą martwicę wątroby (w niektórych przypadkach śmiertelną). Pacjenci, u których w trakcie leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie chinaprylem i zostać objęci dalszą opieką medyczną.²⁹

Kaszel

Podczas stosowania chinaprylu zgłaszano występowanie kaszlu. Kaszel ten jest charakterystyczny, nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁰

Zabiegi operacyjne/znieczulenie

U pacjentów poddanych dużym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, chinapryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacji uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie i podejrzewa się ten mechanizm, można mu przeciwdziałać zwiększając objętość płynów.³¹

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II, może wystąpić hiperkaliemia.³²

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, kontrolując stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³³

Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas
• Stosowanie innych substancji czynnych zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem)

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z produktem Acurenal jest konieczne, zaleca się regularne oznaczanie stężenia potasu w osoczu.³⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków.³⁵

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.³⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę i wiążą się z ryzykiem hipoglikemii u pacjentów leczonych insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Należy odpowiednio często kontrolować stężenie glukozy we krwi, szczególnie podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁸

Ciąża

Leczenia inhibitorami ACE nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorami ACE uważa się za niezbędne.³⁹

W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować leczenie alternatywne, jeżeli jest to konieczne.⁴⁰

Pacjenci z nietolerancją laktozy

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować leku Acurenal, ponieważ zawiera on laktozę jednowodną.⁴¹

Produkt Acurenal zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

⁴²